Evidencias y ejemplos clínicos que realzan el valor de las técnicas conductuales

La discusión acerca de cuáles técnicas poseen mayor importancia en los tratamientos psicológicos, si las cognitivas o las conductuales, hoy se halla casi perimida. Quienes trabajamos en Terapia Cognitivo Conductual defendemos la relevancia de ambos tipos a pesar del fuerte hincapié que se ha puesto en los últimos años en los aspectos “cognitivos puros”. Algunas teorizaciones se han alejado tanto de los datos que ya rozan la especulación. Por ello creemos importante recordar la eficacia de las técnicas conductuales que para algunos trastornos psicológicos representan incluso la primera línea de intervención.

El psiquismo humano es demasiado complejo como para reducirlo todo a explicaciones basadas en procesos de pensamiento, las acciones constituyen una parte inseparable integrante de la maquinaria para cuya modificación a veces no alcanza con los procedimientos cognitivos. Sobran los ejemplos en los cuales no se puede ni siquiera pensar en una intervención que no tenga carácter conductual. Veamos algunos:

En la eyaculación precoz del varón resulta inverosímil pretender aplicar sólo psicoeducación y modificar algunas creencias erróneas, las cuales seguramente el paciente sí tiene y, por qué no, también mantienen el problema. Pero definitivamente la modificación de los esquemas cognitivos distorsionados no llevará a la solución si esto no va acompañado de un entrenamiento conductual con alguna técnica como la de “parada y arranque” (stop-start, en la denominación en inglés) que ayude al control eyaculatorio.

En fobias específicas como a viajar en avión o a sacarse sangre nos quedaríamos definitivamente a mitad de camino si no efectuáramos simulacros de extracción o no practicáramos respiración abdominal frente a los estímulos relacionados con el vuelo. Como ya mencionamos en otro artículo de este número de la revista, los pacientes suelen ser hiperconscientes de la ausencia de peligro pero no pueden detener su temor. Así que necesitan exposición aparte de la reestructuración. Ni que hablar si estamos frente a un caso de Trastorno Obsesivo Compulsivo que no deja de cerrar una y otra vez la puerta antes de salir de su casa.

¿Trabajaremos en este caso sus pensamientos automáticos? Sí, muy probablemente, pero únicamente con ello no sería suficiente, pues necesitamos recurrir a la Exposición y Prevención de la Respuesta hasta que el paciente logre cerrar y verificar tan sólo una vez. Lo mismo podríamos argumentar respecto de un paciente que padece Agorafobia, ¿salimos con él haciendo Exposición en Vivo o simplemente modificamos sus creencias de que el mundo no es tan peligroso como cree y que por ende no le va a pasar nada en la calle? Tampoco en este caso sería suficiente el tratamiento puramente cognitivo como en general no lo es en ninguno de los Trastornos de Ansiedad. Como ya dijo Isaac Marks, cualquier tratamiento eficaz para la ansiedad patológica requiere en alguna medida un ingrediente de exposición.

Con esta introducción esperamos haber dejado en claro la permanente complementariedad e interacción entre cognición y conducta; de ahí que la mayoría de los cuadros no puedan tratarse obviando las técnicas conductuales. A continuación, realizaremos un recorrido por algunos problemas para cuyo abordaje se destaca su valor, aunque en ningún caso descartamos la aplicación de procedimientos de modificación de patrones de pensamiento irracional cuando estos aparecieran. No estamos negando la cognición como fenómeno psicológico sino que vamos a citar ejemplos en los cuales los psicólogos no podemos mostrarnos indiferentes a las herramientas conductuales, tanto por su practicidad como por su eficacia.

Tratamiento de tics y hábitos nerviosos

El abordaje de hábitos nerviosos tales como tics, tartamudeo, tricotilomanía o morderse la uñas requiere de dos procedimientos principales: Técnicas de Relajación y ensayos de Inversión de Hábito.

La Inversión de Hábito consiste en un procedimiento basado en el condicionamiento operante. Desde este tipo de aprendizaje, se plantea que una forma de disminuir la frecuencia de una conducta es ejecutando una segunda conducta opuesta a la primera. De este modo, si una persona padece un tic como morderse los labios con excesiva reiteración, durante varios segundos y en diferentes momentos del día, a ella se le indicaría que ejecute la conducta inversa de colocar los labios en posición natural, con la boca cerrada, sin ejercer ningún tipo de movimiento o presión entre ambos. Este ensayo de reversión de hábito debe efectuarse durante un período de tres minutos, focalizando la atención en el contacto entre los labios. También en ese momento resulta aconsejable pensar frases que refuercen la conducta adaptativa, tales como: “tengo los labios juntos, sin morderlos, así es mejor, los tengo que mantener así, muy bien”.

Los ensayos de inversión de hábito pueden ejecutarse en diferentes momentos del día. Asimismo, cada vez que el paciente identifique que ha hecho su tic (morderse los labios) debe efectuar la conducta opuesta (labios juntos) durante unos minutos. La práctica continuada del comportamiento adaptativo es necesaria para la consolidación del cambio conductual.

Disminución de la postergación

El problema de la postergación o procastinación cotidiana aparece con frecuencia en el ámbito clínico. Típicamente sucede que una conducta alternativa reemplaza a la que la persona debe ejecutar. Veamos el caso de un alumno universitario que presenta déficit en la emisión del comportamiento de estudio. Inicialmente, el paciente planifica estudiar durante un fin de semana largo pero el primer día del mismo, sábado, chatea en internet, ve televisión, escucha música y cuando se acerca la noche, sale con amigos. Obviamente, no estudia. Regresa de su salida el domingo a las 6 de la mañana, duerme y se despierta a las 14 hs. Mientras transcurre el domingo, luego de almorzar, piensa en que a las 18 hs., finalmente, se sentará a estudiar. Pero a las 17 la persona prende el televisor y empieza a ver una película que termina a las 19; en ese momento llama por teléfono a unos amigos que lo convencen de volver a salir. En su mente aparecen pensamientos como “ya pasó todo el domingo, mejor arranco mañana lunes, desde la mañana y listo”. El día lunes, el paciente se despierta a las 11 hs. y comienza a estudiar.

Como puede observarse, durante el sábado y el domingo el paciente ha perdido mucho tiempo ejecutando conductas diferentes a leer y resumir el material de la asignatura que debe rendir. En un caso como este podemos aplicar el Principio de Premack, una técnica apoyada en la idea de que una conducta de alta probabilidad de ocurrencia puede reforzar a otra conducta de baja probabilidad de ocurrencia emitida previamente. En el citado caso de nuestro estudiante postergador, deberíamos indicarle que primero estudie una hora y recién luego realice cualquiera de las actividades que lo refuerzan, sea ver una película, chatear o salir con amigos.

Para citar otro ejemplo más sencillo, si a una persona el médico le sugiere caminar diariamente durante una hora –conducta de baja probabilidad de ocurrencia- y luego va a un bar a tomar un café y leer el diario –conducta de alta probabilidad-, está implementando correctamente el Principio de Premack. Para que la conducta de caminar se incremente es necesario que la conducta placentera (bar), se emita luego de haber hecho la caminata. A la inversa, la técnica no funciona pues la conducta placentera inhibirá la ejecución de la caminata. Esta secuencia, caminata-bar, debe repetirse en cada oportunidad que el paciente desee ir a un bar. Si el paciente va a bares en diferentes momentos de la semana sin antes efectuar al menos unos 30 minutos de caminata, el reforzador (ir al bar) irá perdiendo intensidad para estimular el caminar en posteriores oportunidades.

Como en tantos otros procedimientos comportamentales, el Principio de Premack se basa en la ASOCIACIÓN de respuestas. En este caso, la conducta meta (caminar) deberá verse reforzada por la conducta reforzante (ir al bar) para lo cual es menester repetir varias veces el orden de los elementos señalados. Una vez consolidado el hábito de caminar, entonces puede prescindirse de la conducta “ir al bar a leer el diario” porque la conducta de caminar ya se mantiene por reforzadores naturales tales como el bienestar experimentado luego de la actividad física, la disminución del peso y la mejora de la salud. En general, realizar primero la conducta pendiente y luego la deseada, disminuirá la conducta de postergación.

Tratamiento de conductas excesivas

Llamamos “conductas en exceso” a aquéllas cuyo carácter patológico radica en que se efectúan en demasía, por encima de parámetros de normalidad y salud. Las mismas conductas realizadas en una medida menor no atentan contra la salud, incluso en algunos casos son imperiosamente necesarias para vivir como, por ejemplo, comer. Ingerir alimentos, está claro, resulta de vital importancia; ahora bien, si perdemos el control con cada comida, tendremos entonces un trastorno alimentario. Nos referiremos a esto brevemente más abajo.

Para el tratamiento del Gasto Compulsivo es necesario que el paciente rompa o entregue a algún familiar su tarjeta de crédito. Esta indicación surge de la técnica Control de Estímulo Precedente. La tarjeta de crédito funciona como estímulo que aumenta el deseo de consumo ya que su utilización se halla asociada a diferir las consecuencias negativas, esto es, abonar el objeto que se compra. Si la persona compra un televisor en 36 cuotas de $50, sentirá menor sensación aversiva que si paga al contado el importe total que asciende a $1800.

El hecho que las consecuencias negativas se difieran aumenta la probabilidad de consumo lo cual conduce a que el paciente con gasto compulsivo tenga mucha mayor tentación hacia una gran cantidad de productos. Si la persona no dispone de una tarjeta de crédito y debe abonar al contado, sentirá mayor malestar y esto puede disminuir la tendencia compulsiva a comprar productos.

El Control de Estímulo Precedente también se aplica para el abordaje del Juego Patológico. La indicación consiste en que el que el paciente, durante varios meses, no salga a la calle con grandes sumas de dinero. Se sugiere pedir a algún familiar que administre el dinero del paciente y le entregue todas las mañanas el monto mínimo para que realice los gastos indispensables tales como viajar o comprar comida para el almuerzo.

El Juego Patológico se aborda también con otros procedimientos conductuales como el Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles al juego, por ejemplo, la conducta de ahorrar. Con este recurso procuramos un aumento de la conducta opuesta a la conducta-problema. Así, si deseamos que el paciente disminuya hasta abandonar totalmente el hábito de apostar en juegos de azar (conducta-problema), podríamos incrementar la conducta de ahorro (conducta incompatible). A medida que el paciente vaya ahorrando también percibirá que tiene acceso a beneficios que en otro momento le eran vedados debido al juego, como por ejemplo, irse de vacaciones, comprar un auto o arreglar su casa. Tales placeres actuarán así como reforzadores naturales de la conducta de ahorrar, todo lo cual terminará disminuyendo el deseo y la probabilidad de que el paciente apueste en el casino.

Para la terapéutica de los Trastornos Alimentarios existen programas conductuales puntuales con pasos preestablecidos que el paciente debe cumplir para lograr los objetivos. Por ejemplo, para los pacientes con Obesidad necesitamos implementar un Programa de Reforzamiento de Intervalo Fijo a fin de disminuir la “conducta de picoteo” (comer cualquier cosa en cualquier momento del día). Con este programa cambiamos no sólo la cantidad de comida que el paciente ingiere, sino también la forma tan irregular en que lo hace. El cumplimiento de horarios en las comidas reduce la impulsividad espontánea y aumenta la probabilidad de autocontrol.

Tratamiento del deseo sexual hipoactivo en la mujer

Es frecuente la consulta de pacientes mujeres que tienen poco deseo sexual. Muchas veces, la falta de deseo sexual no implica una crisis de pareja; la mujer está plenamente convencida de que ama a su marido y no se plantea en absoluto la separación. La falta de deseo sexual no suele ser efecto de distorsiones cognitivas sino que se origina más en factores como la ansiedad escénica durante las relaciones íntimas, las inhibiciones o, incluso, la falta de experiencia y aprendizaje. La ansiedad sexual se aborda con Relajación y Desensibilización, dos técnicas que no describiremos porque ya lo hemos hecho en otros números de esta revista. Sugerimos al lector consultarlos.

En otros casos, la mujer no presenta ansiedad, ni problemas de relación, ni inhibiciones, no obstante no siente deseos de tener relaciones sexuales. Para el tratamiento de este síndrome denominado Deseo Sexual Hipoactivo contamos con tratamientos conductuales específicos. Uno de ellos ha sido detallado y manualizado por Lo Piccolo y tal abordaje se encuentra incluido en las guías de tratamientos eficaces.

El tratamiento propuesto por Lo Piccolo consta de cuatro componentes básicos: visualización de escenas, focalización de la atención en la respuesta sexual, aproximaciones graduales y autoestimulación mediante ejercicios de masturbación dirigida. En primera instancia, se le indica a la paciente que dedique un momento de su día a imaginar una escena no-erótica concentrándose en las sensaciones de placer de su cuerpo; por ejemplo, pensar en un paisaje relajante de unas vacaciones mientras atiende a las sensaciones placenteras. Ocasionalmente se sugiere que este ejercicio se lleve a cabo en estado de relajación.

En la segunda fase, la paciente visualiza escenas agradables en presencia de su pareja, aunque aún dichas escenas no deben poseer contenido erótico. La mujer visualiza, por ejemplo, el contacto físico no-erótico con su marido en un lugar pacífico y agradable. También durante esta etapa la mujer debe focalizar su atención en las respuestas de excitación de su cuerpo. En una tercera etapa, la paciente visualiza escenas de contacto físico con su marido, en zonas “no-sexuales”. Finalmente, en una cuarta fase, las visualizaciones se van aproximando hacia la zona de los senos y los labios hasta alcanzar gradualmente vagina y clítoris. Una vez que la mujer ha podido implementar “la conciencia sensorial” de su cuerpo, se indica la masturbación.

En conjunto, el ejercicio descripto permite a la mujer un mejor conocimiento de las respuestas excitatorias. Posteriormente, de modo gradual, la pareja irá implementando “in vivo” los ejercicios que la mujer ha imaginado previamente. Como puede notarse, este abordaje incluye cuatro componentes conductuales: focalización sensorial, visualizaciones, aproximaciones graduales y autoestimulación.

Tal como ya hemos afirmado, no estamos desestimando el uso de las técnicas cognitivas para el abordaje de las Disfunciones Sexuales; lo que sí sostenemos es que en algunos casos debemos trabajar con herramientas conductuales pues no se detectan creencias irracionales o distorsiones cognitivas sobre el sexo.

Conclusiones

En los ejemplos narrados, el tratamiento con procedimientos exclusivamente cognitivos no es suficiente. Destacamos que por la naturaleza de los trastornos en cuestión, la modificación del pensamiento del paciente no logra necesariamente la modificación de la ejecución.

Si la psiquis humana incluye tan obviamente componentes de pensamiento y de acción, ambos, no debería entonces sonar extraño el recurrir a herramientas que apunten más a uno u otro de estos elementos. No podemos negar la existencia de procesos cognitivos complejos, tampoco pues las herramientas para su terapéutica. De manera similar, no podemos ignorar la existencia de la acción y la fisiología de las personas, por tanto, tampoco deberíamos desconocer las herramientas terapéuticas que operan directamente sobre tales aristas.

Insistiendo en la complejidad del comportamiento humano, no hay que olvidar de su apoyo neurobiológico. Lo cognitivo tiene una apoyatura cortical, de ahí que el nivel del pensamiento sea el que está en juego y ello responda a las técnicas cognitivas. Los planos de conducta fisiológico y motor se sustentan en el sistema límbico, la amígdala, la corteza neuromotora y el sistema de recompensa o núcleo accumbens; ¿cómo llegamos a modificar esos niveles de conducta sino fuera utilizando técnicas acordes a los mismos?

Efectivamente, necesitamos combinar técnicas, sólo así logramos abarcar completamente a la mente humana, entendida ésta como una función del sistema nervioso. Existe un permanente interjuego entre los diferentes planos del funcionamiento psicológico; pensamiento, fisiología y conducta se influyen recíprocamente de maneras múltiples y complejas. Los cambios en el pensamiento conducen a cambios neurales y estos a su vez modifican a la conducta; pero a su vez los cambios en las acciones de una persona acarrearán modificaciones en la arquitectura más fina del cerebro, lo que a su vez redundará en el pensamiento.

En suma, no podemos afirmar que ninguno de los tres niveles sea el primario ni el principal en lo que se refiere a generar un cambio. ¿Quién no ha cambiado su manera de pensar cuando afronta un supuesto peligro y luego corrobora que no lo era? Así avanzamos por la vida, aprendiendo por diferentes vías, no todo lo adquirimos por información y nuevas maneras de pensar; la acción misma, el ensayo y el error son elementos cruciales en el aprendizaje y en la formación de nuevas creencias.

Actualmente hay dos pilares de los tratamientos en psicología. Primero, operar sobre los pensamientos, creencias, supuestos y reglas. Segundo, trabajar sobre las acciones, lo cual se refiere tanto a “empezar a hacer” como a “dejar de hacer”, accionando de manera directa sobre las situaciones, los contextos reales y tangibles. Ni que hablar de las respuestas fisiológicas, tan presentes en los estados emocionales patológicos. Modificar estos últimos implica utilizar un buen número de técnicas de corte conductual.

Podemos entonces concluir que no podemos prescindir de técnicas conductuales para la modificación de hábitos y conductas problemáticas, ello sería como dejar al paciente a medio camino. Concretamente, hoy se trabaja informando al paciente, reestructurando sus ideas erróneas (ambas técnicas cognitivas) y luego entrenándolo en cómo modificar sus conductas, sus reacciones fisiológicas, enseñándole que muchas veces él mismo tiene que más accionar y menos pensar, logrando, insistimos, un equilibrio entre el pensamiento y la acción.

Los tratamientos aplicados a un amplio espectro de problemas psicológicos, como los Trastornos de Ansiedad y del Estado de Ánimo, dos frecuentes motivos de consultas en la actualidad, hoy se tratan con técnicas cognitivas y conductuales, sin poder afirmar cuáles de ellas son más importantes pues esto dependerá de qué factores sean preponderantes en el paciente que se presenta a consulta. Lo que sí resulta claro es que si se utilizan ambos tipos de técnicas, el tratamiento tiene muchas más probabilidades de éxito.

Las terapias psicológicas contemporáneas científicamente basadas no hacen caso de los gustos y preferencias personales de un autor o terapeuta en particular, tampoco se apoyan en ideas dogmáticas preestablecidas ni en modas o tendencias que se impongan sólo por ser novedosas. Contrariamente, las terapias psicológicas científicas sólo escuchan a las investigaciones empíricas. Y en este sentido, las evidencias nos indican que lo más efectivo consiste en una combinación variable de diferentes procedimientos técnicos según el caso, sin prescindir dogmáticamente de ninguna herramienta. La integración de ambos tipos de procedimientos, cognitivos y conductuales, resulta ser casi siempre la mejor opción.

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

Las implicancias clínicas de la capacidad que posee nuestro cerebro para procesar eventos amenazantes sin consciencia

Investigaciones contemporáneas han dejado claro que el cerebro humano realiza gran cantidad de operaciones complejas sin consciencia alguna. De particular relevancia para la clínica psicológica, se destaca la capacidad que posee nuestro cerebro de procesar estímulos amenazantes, disparando una reacción defensiva ansiosa pero sin consciencia por parte del sujeto. Este fenómeno conocido como “procesamiento no consciente de la amenaza” ha sido descripto en protocolos experimentales y constituye hoy un potente factor explicativo tanto de la ansiedad normal como patológica. El mismo no puede desconocerse para la terapéutica de los trastornos de ansiedad. El artículo describe brevemente el mencionado proceso y discute las implicancias más importantes que posee para la clínica psicológica actual.

Tal vez, uno de los aspectos más cautivantes de nuestro cerebro sea su capacidad de realizar operaciones altamente complejas con absoluta falta de consciencia. En verdad, resulta casi una cuestión de sentido común el reconocimiento de que el cerebro lleva adelante la mayoría de sus funciones sin consciencia ni intención. Pensemos en acciones tan cotidianas como caminar, hablar o escribir, todos procesos de muchísima dificultad pero que nosotros efectuamos sin esfuerzo y sin consciencia más que del resultado final. Para quienes nos dedicamos a la psicología clínica, los procesos no conscientes que revisten particular importancia son aquellos en los cuales se ven involucradas variables emocionales. Se trata de un tópico al cual las teorías psicológicas han dedicado miles y miles de páginas aunque, lamentablemente, no todas ellas están basadas en investigaciones empíricamente fundadas.

Arne Öhman conduce un programa de investigación experimental con humanos sobre el “procesamiento no consciente de la amenaza”. Él y su equipo se han abocado a estudiar cómo nuestro cerebro es capaz de detectar y reaccionar ante estímulos evocadores de miedo pero sin consciencia de la reacción emocional ni de los eventos que la disparan. A continuación, recorreremos brevemente algunos de sus aportes para luego discutir cómo ellos impactan de manera directa en el trabajo técnico terapéutico del psicólogo cognitivo conductual.

Un ejemplo experimental típico

En uno de sus experimentos típicos, Öhman presenta a sujetos fóbicos a las arañas cuatro tipos de fotografías: arañas, serpientes, flores y hongos. Las imágenes pueden ser presentadas de dos maneras:

De manera supraliminal: en este caso, la imagen se presenta y se mantiene durante 100 o más milisegundos, un lapso suficientemente largo como para permitir el reconocimiento consciente por parte del sujeto experimental quien acierta en nombrar la imagen de lo que vio el ciento por ciento de las veces.

De manera subliminal: en esta segunda condición, la imagen se presenta y mantiene durante un período aproximado de 50 milisegundos, un plazo que no permite el reconocimiento consciente del estímulo aunque sí el procesamiento. Vale decir, si le preguntamos al sujeto cuál fue la imagen presentada, no sabrá decirlo o responderá en el nivel del azar. No obstante, puede demostrarse que el estímulo con carácter emocional sí fue procesado por el sistema pues el sujeto da una respuesta de miedo.

Mientras los sujetos experimentales observan las figuras presentadas, Öhman mide la respuesta de conducción de la piel, la cual aumenta cuando la persona experimenta miedo o ansiedad y disminuye en momentos de tranquilidad y relajación.

Los resultados de estos experimentos son claros.

Primero, las personas fóbicas a las arañas reaccionan con un aumento en la conducción de la piel cuando se les presentan imágenes de arañas pero no cuando se les presentan imágenes de serpientes, hongos o flores. Segundo, el dato a destacar: la respuesta de conducción de la piel se observa tanto en la condición supraliminal como subliminal. Y tercero, no menos importante, en la condición subliminal, los sujetos fóbicos no sólo no son conscientes de la imagen sino tampoco son conscientes de que están reaccionando de manera defensiva. Sólo reportan más frecuentemente un estado de disgusto e incomodidad, pero no de miedo.

Así entonces, el resultado más importante de estos estudios es que las personas fóbicas a las arañas reaccionan con ansiedad ante la fotografía de una araña en las dos condiciones. Sea que la imagen se presente por un período largo que permita al sujeto darse cuenta de la misma, sea que ella se muestre por un período corto como para no permitir el procesamiento consciente, en cualquiera de los dos casos el fóbico reaccionará con una respuesta defensiva que Öhman operacionaliza a través de la conducción eléctrica de la piel. ¡Otro acierto de la evolución! Un mecanismo que permite al organismo movilizar recursos defensivos incluso cuando los estímulos amenazantes son tan débiles y periféricos como para no permitir su procesamiento consciente.

Hasta aquí, hemos narrado brevemente un ejemplo de los muchos que existen sobre el procesamiento no consciente de la amenaza. Hemos salteado la gran mayoría de detalles técnicos y metodológicos pues ellos exceden los fines de este artículo. Vamos ahora a discutir algunas de las consecuencias que de este tipo de investigaciones se derivan para la clínica psicológica.

Conclusiones e impacto en el trabajo terapéutico

En primera instancia, los descubrimientos de Öhman encuadran perfectamente bien en la visión evolucionista imperante hoy en la psicología científica. La activación del sistema defensivo primario por medio de estímulos tan débiles y sutiles que no llegan a ser conscientes representa una ventaja evolutiva pues de este modo los organismos han podido prepararse más prematuramente para una respuesta de escape ante la inminencia de un predador. Y si bien hoy los humanos modernos ya casi no nos beneficiamos de tales exquisiteces de los diseños evolutivos, ellos se encuentran de todos modos en nosotros y ejercen su efecto. Observamos en el miedo un sistema defensivo arcaico y primitivo que surgió en momentos en los que en nuestra filogénesis no se habían desarrollado ni los atisbos del lenguaje y el pensamiento; no resulta pues nada extraño que el miedo pueda hoy dispararse con total independencia de estas últimas complejas y elaboradas funciones.

Gracias al avance de las neurociencias, hoy sabemos que la respuesta defensiva básica de ansiedad se encuentra predominantemente en la amígdala y algunos otros centros nerviosos profundos, mientras que el lenguaje, el pensamiento y las funciones cognitivas superiores se hallan en la corteza, una zona evolutivamente nueva. En la gran mayoría de los casos, el miedo se dispara por eventos claramente perceptibles y por lo tanto, procesables por la corteza. De este modo, los dos sistemas funcionan en paralelo y nosotros tenemos una visión integrada de nuestra experiencia emocional. Para lograr detectar el aporte diferencial de cada una de estas zonas del cerebro resulta necesario contar con protocolos especiales como el diseñado por Arne Öhman. De cualquier modo, no está dentro de los objetivos del presente texto describir ni discutir las bases neurales de la emoción sino analizar las implicancias de la activación no consciente del miedo para la clínica psicológica.

Las investigaciones acerca del procesamiento no consciente de la amenaza favorecen la visión de que los miedos se activan “de abajo hacia arriba”. Esta expresión pretende sintetizar la idea de que procesos asociativos primarios y evolutivamente arcaicos disparan los miedos, los cuales en los seres humanos se vuelven conscientes sólo luego de que tales procesos defensivos se hallan en marcha. En este contexto, las expectativas, cogniciones, autoinstrucciones y otros procesos cognitivos complejos actuarían más como moduladores que como causantes de la emoción.

Por supuesto, también es posible que investigaciones como las de Öhman aborden sólo una parte del amplio fenómeno del miedo y por lo tanto, existan condiciones en las cuales las cogniciones sí jueguen un papel causal primario. Sea como fuere la solución a este problema, los estudios sobre el procesamiento no consciente de la amenaza dejan en claro que al menos una parte del miedo y la ansiedad se originan por asociaciones de estímulos, con ningún tipo de procesamiento cognitivo. Al fin y al cabo, ¿qué clase de valoración cognitiva puede hacer un sujeto que está reaccionando con ansiedad a un estímulo del cual ni siquiera es consciente? ¿Cómo puede, por ejemplo, asignar significado de peligro o generar una expectativa de falta de control la persona que reacciona con ansiedad ante una fotografía cuyo contenido no logra distinguir?

El fenómeno estudiado por Öhman también encaja y hasta explica algunos hechos comúnmente observados en la clínica psicológica, como la “ansiedad flotante libre” o la “irracionalidad de las fobias”. Veámoslo con un poco más de detalle.

Históricamente se ha denominado “ansiedad flotante libre” a un estado de angustia no antecedido por estímulos identificables. Por el contrario, la persona reporta sentirse ansiosa o angustiada sin que nada haya sucedido en el ambiente, sin que nada haya cambiado en su entorno. Probablemente, esta reacción afectiva se deba a la presencia de estímulos condicionados de ansiedad tan débiles que no alcanzan el umbral de la consciencia; no obstante, ellos son procesados por el cerebro y disparan una respuesta emocional. Pensemos, por ejemplo, en los pacientes con Trastorno de Pánico que experimentan crisis de manera inesperada, incluso mientras duermen. Tal vez tales ataques de angustia sean gatillados por estímulos condicionados de ansiedad demasiado sutiles como para ser detectados conscientemente pero no como para poner en guardia al sistema defensivo primario que, dada la patología que padece la persona, redunda en una crisis de pánico.

También es ampliamente reconocido el hecho de que las fobias son irracionales o ilógicas; en otras palabras, que el miedo no responde a una pauta de razonamiento o reflexión basada en el conocimiento de la peligrosidad del objeto. Así, por ejemplo, los pacientes que temen al encierro de un ascensor saben que el mismo no representa ninguna amenaza real, que no morirán asfixiados ni en un accidente, no obstante no pueden detener su miedo. Y en verdad, la mayoría de las veces la sola visión del objeto fóbico provoca una reacción de ansiedad, como sucede cuando una persona con fobia a las serpientes observa a uno de estos animales encerrado en una caja de vidrio como las que hay en los zoológicos. Más aún, el disparo de ansiedad suele producirse incluso cuando los estímulos fóbicos se observan en la pantalla del cine o el televisor. Resulta más que obvio que en estos casos no hay peligro alguno, sin embargo la persona igual teme y evita los estímulos fóbicos. ¿Por qué?

Pues hay más de una razón, pero seguramente entre ellas se destaca la que Öhman y su equipo han objetivado en su programa de investigación. La racionalidad y el conocimiento acerca de la ausencia de peligro se hallan en la corteza, la cual en estos casos no logra inhibir al sistema defensivo primario ubicado en estructuras cerebrales corticales y subcorticales profundas. Como ya hemos explicado, este último no funciona con palabras ni lógicamente sino que lo hace por asociaciones gobernadas por las leyes del condicionamiento.

Ahora bien, si una parte o todo el cuantum de ansiedad deriva de procesos asociativos evolutivamente arcaicos y primitivos, ¿tiene sentido llevar adelante con nuestros pacientes discusiones cognitivas basadas en el lenguaje y la racionalidad? ¿Tiene alguna utilidad discutir, por ejemplo, la asignación de significado catastrófico a las sensaciones corporales con los pacientes que padecen Trastorno por Pánico? ¿Qué utilidad puede poseer el enseñar a un paciente con Fobia Social a reconocer y combatir las ideas de que los demás lo evalúan negativamente? En síntesis, ¿tiene algún valor el uso de procedimientos puramente cognitivos cuando sabemos que en gran medida los miedos radican en asociaciones de estímulos ajenas al lenguaje y la razón? Pues, sí, definitivamente, todo el conjunto de técnicas gruesamente denominadas cognitivas constituyen herramientas de gran utilidad en el trabajo con pacientes que padecen desórdenes de ansiedad. Y ello se debe primordialmente a que incluso si la ansiedad patológica halla su raíz en asociaciones estimulares, los elaborados procesos cognitivos pueden facilitar un aprendizaje nuevo y de orden superior que controle a la antigua asociación que hoy resulta desadaptativa.

De hecho, esta es una de las afirmaciones del mismo Aaron Beck quien en un artículo clave del año 1997 propuso que en lo que hace a la terapéutica de los trastornos de ansiedad, el trabajo consiste primordialmente en desactivar el sistema automático más primitivo de amenaza apelando y ampliando los procesos cognitivos estratégicos, más elaborados y racionales. Y por supuesto, no es con estas conclusiones que termina nuestra discusión. Parece bastante claro que si la ansiedad se activa en todo o en parte mediante asociaciones por fuera de la consciencia y la razón, pues entonces también podremos desactivarla con estrategias ajenas a tales funciones. Este es el lugar de técnicas conductuales tales como la Exposición en cualquiera de sus variantes, la Relajación Muscular Profunda, la Desensibilización Sistemática o el Entrenamiento en Habilidades Sociales, por sólo mencionar algunos ejemplos.

Las genéricamente denominadas técnicas conductuales consisten en un conjunto de pasos sistematizados a través de los cuales los pacientes serán llevados a deshacer asociaciones patológicas creando en su lugar asociaciones nuevas, pero sanas y adaptativas. Y si bien parte del protocolo terapéutico se establece de manera verbal, como la psicoeducación o las instrucciones acerca de cómo proceder en el tratamiento, el elemento crítico de efectividad se halla por fuera de los procesos mediatizados por el lenguaje y la razón, por fuera entonces de los sistemas cognitivos. De este modo, las técnicas conductuales involucran un aprendizaje mediado situacionalmente por oposición al aprendizaje verbalmente guiado de las técnicas cognitivas.

Desde su mismo inicio en la mitad del siglo pasado en el ámbito de la Terapia de la Conducta, los procedimientos conductuales han partido del supuesto de que las emociones negativas se hallan mediatizadas por asociaciones patológicas inaccesibles conscientemente y, por lo tanto, los dispositivos de tratamientos creados han tendido a no centrar su atención en los mediadores verbales cognitivos sino en las tales asociaciones inconscientes etiológicamente responsables de la patología objetivable en la conducta. En otras palabras, en la concepción inicial y aún vigente de las técnicas conductuales, una gran parte de las emociones negativas patológicas se explica por aprendizajes implícitos, no disponibles a la consciencia, cuya recuperación se produce en el comportamiento patológico de la persona; quien, si bien puede ser consciente del resultado final del proceso psicológico, no lo es de las asociaciones responsables del mismo, menos aún posee capacidad de controlarlo.

Con el paso de los años, el “supuesto” inicial acerca de la existencia de vías asociativas inconscientes fue ganando cada vez más apoyo de la investigación empírica hasta transformarse hoy en una hipótesis firme ampliamente aceptada. Como en otros muchos campos de la Psicología, los últimos avances en neurociencias han terminado por borrar cualquier tipo de duda acerca de la veracidad de esta idea. No deja de asombrarnos la genialidad de algunos primeros fundadores del modelo como Joseph Wolpe o Isaac Marks quienes plantearon hipótesis que la investigación empírica terminaría por validar 40 ó 50 años después gracias a impresionantes avances tecnológicos.

Así, a la luz de las investigaciones empíricas actuales, las técnicas conductuales renuevan su valor. Por su mismo diseño, ellas invocan y operan sobre los procesos asociativos básicos causantes de la patología emocional, ahí nace su eficacia y su lugar destacado en el concierto de herramientas con las cuales contamos en la clínica psicológica contemporánea. No sorprende pues que la Exposición, arquetipo ejemplar de procedimientos conductuales, sea la técnica más veces citada por las investigaciones de efectividad de los tratamientos. Menos aún nos sorprende que la Terapia Cognitivo Conductual sea el abordaje de tratamiento con mayores índices de efectividad y más aceptación en todo el mundo.

Desde hace uno 30 años, en el marco del auge de las neurociencias, las técnicas conductuales y las técnicas cognitivas se han integrado en un modelo cuya unidad radica en respetar la metodología científica empírica. En un tal entorno metodológico, los datos son quienes tienen la última palabra; nos quedamos así con los procedimientos cuya efectividad sea contrastada de manera fáctica. Las técnicas conductuales han pasado la prueba con sobrada holgura, al igual que muchos procedimientos cognitivos. En virtud de ello es que hoy el modelo es Cognitivo y Conductual, los dos, porque así lo ha establecido la investigación científica.

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab

El conductismo es la corriente que ha sostenido, desde su postura inicial, que la psicología debía ser considerada una de las ramas de las ciencias naturales. También ha sido la primera escuela en psicología en adherir al uso del método científico en investigaciones de laboratorio y de campo. La rigurosidad metodológica del conductismo y su crítica inicial a la introspección y a las posturas mentalistas, ajenas a las bases biológicas del comportamiento, han generado que desde posturas no científicas se lo considerase simplista y mecanicista.

Una de las creencias erradas que ha circulado y se ha generalizado en el “mundo psi” es que el conductismo no consideraba el lenguaje como un elemento importante en la explicación, predicción y modificación de la conducta. Generalmente se ha popularizado la idea de que el psicoanálisis, el existencialismo y la terapia cognitiva “pura”, por sus características particulares, destacaban el papel del lenguaje. Y que, por el contrario, el conductismo hacía énfasis en la aplicación de procedimientos denominados de tipo “físico”. Por ejemplo, mientras tales escuelas intervienen mediante el uso de la “palabra”, el conductismo abordaría sus casos con técnicas de respiración, relajación, exposición al estímulo, modelado y reforzadores “físicos” tales como fichas, “premios”, entre otros procedimientos.

Esta creencia ha conducido a la estigmatización del conductismo como un paradigma que se posiciona de modo indiferente hacia el lenguaje, el pensamiento, las reglas, la diversidad y los valores culturales; elementos propios del comportamiento humano que lo distinguen del comportamiento animal. Esta estigmatización ha llegado a un punto tal, que el propio Skinner ha tenido que publicar un libro denominado “Sobre el conductismo” en el que responde puntualmente a los prejuicios que lo ubican lejos del pensamiento, las reglas y el lenguaje [1].

No nos ocuparemos en este artículo de sintetizar las respuestas de Skinner a dichos prejuicios. Para ello sugerimos al lector interesado consultar la obra citada. En el presente artículo desarrollaremos las evidencias que muestran cómo el terapeuta conductual considera al lenguaje como una vía fundamental para la modificación de la conducta patológica.

La relación permanente entre conducta motora, pensamiento y emociones: niveles de análisis del comportamiento

En primera instancia, es necesario que recordemos que el término CONDUCTA no se refiere pura y exclusivamente a las conductas observables. Para el paradigma conductual, la conducta incluye diferentes niveles de análisis: nivel motor, nivel cognoscitivo y nivel emocional-fisiológico.

Desde hace más de 60 años, el conductismo ha tenido en cuenta los aspectos internos del comportamiento tales como los pensamientos, las imágenes mentales y las emociones. La creencia de que el conductismo sólo considera la conducta observable y es indiferente al mundo “debajo de la piel”, tal vez se habría originado en relación a que en sus primeras décadas, el paradigma conductual ha tomado la ejecución motora como principal variable dependiente en sus experimentos e investigaciones científicas. Sin embargo, incluso John Watson, el fundador del conductismo en la segunda década del siglo XX, dedica dos capítulos de su libro “Conductismo” al pensar y al sentir [2].

Recuérdese también que el estudio de la emoción y de variables organísmicas ha sido objeto de investigaciones desde sus inicios. Iván Pavlov y demás autores han investigado el papel del condicionamiento clásico en la respuesta emocional. Y le han dado forma a un paradigma que desde sus comienzos, ha integrado las variables ambientales y las variables biológicas. Citamos a Pavlov debido a que este autor también ha propuesto que en los seres humanos existe un segundo “sistema de señales”, compuesto por el lenguaje y la conducta verbal.

El lector avezado puede pensar con derecho propio que si bien el conductismo no ha negado la existencia de los pensamientos y de las imágenes mentales, sí es cierto que no ha hecho énfasis en los mismos. Como afirmamos anteriormente, en las primeras décadas de gestación del paradigma conductual, las imágenes mentales y los pensamientos no han sido muy investigados por los primeros conductistas. De todos modos, existe una diferencia entre considerar que el conductismo niega la existencia de aspectos internos de la conducta observable y sostener que el conductismo hacía foco en la ejecución motora.

Recordemos también que partió de la premisa epistemológica propia de la ciencia: para poder estudiar científicamente la conducta es necesario poder contar con datos observables (medidos de modo directo o indirecto que avalen o refuten las hipótesis formuladas). Por otra parte, en sus primeras investigaciones, era bastante complejo (y lo sigue siendo hoy día) estudiar científicamente las respuestas motoras, los pensamientos e imágenes mentales y las emociones de modo simultáneo en los experimentos psicológicos. De hecho, hasta la década del ‘50 ninguna corriente en psicología ha aportado experimentos con la rigurosidad metodológica suficiente sobre pensamientos e imágenes mentales.

Si para la psicología en general el estudio de tales procesos encubiertos ha sido una dificultad en dicha época; es razonable que para el primer conductismo también lo fuese. Entonces, el conductismo adolecía de limitaciones como todas las demás teorías y escuelas en psicología.

En síntesis, hasta aquí llegamos a la siguiente conclusión: en la primera mitad del siglo pasado, el conductismo, con todas sus variantes, ha puesto el foco en la ejecución y en las emociones. En 1950 varios autores conductuales comienzan a otorgarles importancia dentro del paradigma al papel de las reglas y la conducta verbal [3], a la corrección de errores de concepto [4], y a los procesos encubiertos [5]. Por tanto, el paradigma conductual ha evolucionado al compás la psicología científica y de la aparición de nuevos métodos de evaluación y medición.

Pluralidad y evolución del paradigma conductual

Dijimos que el conductismo, cuya consigna principal es la aplicación del método científico, ha evolucionado. En la actualidad forma parte de una de las áreas principales de las CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO. Precisamente, el paradigma no gira en torno a uno o dos autores históricos. Por el contrario, alejándose de los argumentos de autoridad y de posturas dogmáticas, ha evolucionado hasta tal punto que ha permitido una riqueza y pluralidad de “conductismos”. Estos pueden diferir entre sí y hacer hincapié en diferentes elementos pero todos comparten un núcleo esencial: la aplicación del método científico para la explicación, predicción y modificación del comportamiento.

Para ilustrar esta pluralidad, nos basamos en la clasificación de O’Donohue y Kitchener [6] citada por Marino Pérez Álvarez [7]. Dichos autores han inventariado las diferentes líneas del paradigma conductual, además han señalado la existencia de muchos tipos de conductismos derivados del conductismo metodológico y del conductismo radical: conductismo biológico, conductismo mediacional, conductismo empírico, contextualismo funcional, entre otros. No es el objetivo del presente artículo sintetizar los tipos de conductismos. Sugerimos al lector interesado recurrir a las obras citadas. Tomaremos algunos de ellos para que se comprenda la importancia que se le otorga a los procesos encubiertos y a las bases biológicas de la conducta.

Conductismo biológico:

El representante principal del conductismo biológico es J. Timberlake. Este autor ha hecho hincapié en “sistemas causales que implican estructuras y procesos cerebrales, como explicación de la conducta” [7]. Incluimos dentro de esta perspectiva -entre otros autores- a Donald Hebb, quien ha investigado de modo específico las conexiones neurales (redes hebbianas) y destacó la permanente afinidad entre estudios cerebrales, cognición y conductismo [8]. Es de destacar también los trabajos de Olds y Milner quienes en 1954 localizaron las bases biológicas del condicionamiento operante, identificando los centros de placer y recompensa en el cerebro.

Desde sus inicios, el conductismo -y sus diferentes vertientes- han considerado que la conducta es efecto de la interacción entre biología y ambiente. Esta posición ha distinguido al paradigma conductual de las posturas dualistas en psicología que consideraban a la mente como una entidad independiente de la actividad del sistema nervioso central.

Conductismo mediacional:

Parte de la premisa que los pensamientos e imágenes mentales forman parte importante del comportamiento y pueden ser explicados por las mismas leyes del aprendizaje que rigen a la conducta observable. Además, hay una continuidad entre los eventos privados o encubiertos y las conductas manifiestas; incluso existe una interacción permanente entre los mismos. Las conductas encubiertas pueden influir en la conducta observable, y ésta puede modificar a la vez los aspectos internos del comportamiento.

Conductismo radical:

De modo análogo a las demás perspectivas, considera que la conducta está compuesta por un nivel motor, cognoscitivo y emocional. El conductismo radical “no deja fuera de su estudio el llamado mundo subjetivo o mundo interior porque fuera inobservable” [7]. Uno de los puntos más importantes de este conductismo es la consideración de la conducta en lo relativo a su función. “La explicación de la conducta se da en el plano de las relaciones funcionales que la conducta tiene con determinadas condiciones del contexto, relaciones establecidas por la historia de aprendizaje o la práctica social”. [7.3]

El conductismo radical no plantea que los pensamientos o imágenes mentales no existen o no deben ser evaluados. Simplemente, ha defendido la idea de no considerar necesariamente a los pensamientos como “causas”; éstos son parte de la conducta aprendida a partir de influencias biológicas y ambientales. Este conductismo los concibe como parte de la conducta y al modificarlos, estamos modificando parte del comportamiento. En algunos casos la modificación de los pensamientos conducirá a un cambio en la ejecución; aunque en otros, no será así.

Si el término conducta incluye no sólo el nivel observable de la misma sino también pensamientos e imágenes mentales y emociones, desde esta vertiente, el término cognitivo-conductual es redundante, pues la terapia conductual incluye también el nivel cognoscitivo.

Contextualismo funcional:

También llamada teoría del marco relacional, ofrecida por S. Hayes. En líneas generales, una de las ideas centrales del contextualismo funcional “es que el lenguaje es el contexto en el que se constituyen los problemas psicológicos, siendo éstos dependientes de prácticas sociales” [7]. El contexto verbal en el que se presentan los problemas emocionales puede ser modificado y por ende, generar un cambio terapéutico. Ya no a partir de tratar directamente la conducta, sino el contexto verbal del que se deriva la misma.

Nótese la perspectiva bio-psico-social del conductismo. La pluralidad del paradigma nos muestra que él considera los diferentes niveles de análisis de la conducta (motor, cognoscitivo y emocional), los factores biológicos y los factores sociales.

Aclarado esto, pasemos ahora a revisar algunas aplicaciones que muestran la íntima relación entre lenguaje, pensamiento y modificación de la conducta.

La eficacia de las instrucciones verbales en la modificación del comportamiento

El terapeuta conductual utiliza permanentemente el lenguaje durante sus intervenciones. Por ejemplo: supongamos que un paciente ha tenido un episodio de disfunción eréctil y le dice al psicólogo que a partir de dicha experiencia, evita tener relaciones sexuales. El terapeuta, conociendo los principios de la técnica de EXPOSICIÓN, indicará al paciente determinadas instrucciones para bajar su ansiedad sexual y además le explicará por qué evitar futuros encuentros sexuales no es recomendable. De hecho, en unas pocas sesiones, utilizando pura y exclusivamente instrucciones verbales, el paciente puede incorporar los contenidos de las mismas y mejorar su performance sexual.

Imaginemos ahora el caso de una paciente cuyo marido le grita y la insulta. Luego de esto, la mujer le pide disculpas para evitar un conflicto mayor. En este caso, las disculpas están reforzando los gritos e insultos de su marido. Con respecto a los pensamientos, la mujer puede comentarnos que piensa “que la culpa es de ella, por no poder enfrentar a su marido”. Este pensamiento es registrado por el terapeuta conductual y lo considera parte de la conducta a modificar. Como ya hemos reseñado en artículos previos, las técnicas conductuales también pueden modificar pensamientos.

Una vez delimitada la conducta observable, los pensamientos y las emociones que aparecen en la situación relatada por la paciente, el terapeuta conductual implementará procedimientos de modificación de conductas. En este caso, basándose en la técnica EXTINCIÓN, se le explicará a la paciente y se le indicará que, cuando el marido la agreda, ella tiene que retirarse del lugar y no hablarle durante varias horas. De ese modo, la paciente deja de reforzar la conducta de su marido y las agresiones de éste pueden disminuir su probabilidad de ocurrir. También el psicólogo puede enseñarle de modo verbal el uso del REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES. Siguiendo con el ejemplo anterior, si el marido cambia su forma de comunicarse con ella y le pide disculpas, la paciente responderá y conversará con su marido libremente. La consecuente mejora en la relación con su marido reforzará también el cambio en la conducta de la mujer y ejercerá asimismo influencia en sus pensamientos y sus emociones.

Estos ejemplos muestran que la eficacia de un procedimiento puede alcanzarse mediante instrucciones que, luego, el paciente implementa en su ambiente cotidiano. Esto da cuenta de que el conductismo considera el lenguaje, los pensamientos y la capacidad de simbolización. Si no contemplase tales elementos, no podrían implementarse técnicas fuera del ambiente y del momento en que ocurre la conducta. El psicólogo conductual creería ingenuamente que sería necesario ir hasta la casa de la paciente, esperar el momento en el que el marido la agreda y retirarla físicamente de la situación contextual para que ella aprenda a utilizar la extinción. Sin embargo, al haber homogeneidad, interacción y transferencia entre los procesos encubiertos y las conductas observables, las instrucciones verbales también son eficaces. Y ello debido a que los principios del aprendizaje asociativo que explican las conductas observables y las emociones también pueden explicar los procesos encubiertos (imágenes mentales y pensamientos) correspondientes.

La retroalimentación informativa

Gran parte de la conducta humana puede ser modificada a partir de la RETROALIMENTACIÓN INFORMATIVA (feedback). Esta técnica consiste en la administración de consecuencias que pueden incrementar o disminuir una conducta. Ilustrémoslo con un ejemplo de ECONOMÍA DE FICHAS.

La economía de fichas es una técnica en la cual la ficha se implementa como reforzador de conductas. Luego ,esa ficha puede ser canjeada por reforzadores de apoyo que estimulan al sujeto. Veamos el procedimiento: cuando los padres tienen que reforzar la conducta de un niño, es necesario que antes de la entrega de la ficha, ellos refuercen verbalmente al niño, especificando el logro alcanzado. Supongamos que un niño resuelve satisfactoriamente cuentas de matemáticas. En la economía de fichas, los padres pueden reforzar la buena ejecución, entregándole una ficha que luego podrá canjear por objetos o beneficios (por ejemplo, por figuritas para su álbum, juguetes, etc.). El objetivo del procedimiento es el aumento de la frecuencia de la conducta positiva.

La economía de fichas no es un procedimiento que se aplica de modo “rígido y mecánico”, no es simplemente una “forma de pago” por sus buenas conductas. Es un procedimiento que se implementa de modo humanístico y afectivo, basado en el reforzamiento positivo de los avances del niño. En el reforzamiento y feedback, es muy importante transmitir los detalles del comportamiento del niño. Una vez más, la comunicación y el comportamiento verbal, son cruciales para aumentar la eficacia de los procedimientos clínicos. Cuando la conducta del niño finalmente ya se encuentre establecida, se prescinde del uso de reforzadores explícitos –la ficha-; pues la conducta es mantenida por consecuencias naturales (en este caso, los resultados positivos inherentes a la propia ejecución).

En el marco de la prevención de accidentes en la industria se utiliza la retroalimentación informativa (feedback) con el objeto de reducir comportamientos de riesgo. El feedback verbal se lleva a cabo de la siguiente manera: dos trabajadores observan el comportamiento del grupo en la instalación. Realizan observaciones de la conducta y cuantifican el porcentaje de seguridad del grupo. Luego, expresan verbalmente cuales han sido las conductas seguras e inseguras de los trabajadores. El feedback es detallado y específico y se ha demostrado que este procedimiento disminuye notoriamente los incidentes y accidentes.

Muchas veces se observa que hay trabajadores que responden de modo correcto a las encuestas escritas de seguridad. Aunque el hecho que conozcan conscientemente las medidas de prevención (por ejemplo: uso de protectores auditivos) no implica que efectivamente los utilicen cuando estén trabajando en un área en la cual haya excesivo ruido. Este ejemplo muestra que la “cognición o conciencia” no implica ejecutar conductas seguras en situación. Nótese que en este tipo de intervención sólo se utilizan procedimientos verbales. No se utilizan incentivos económicos, ni premios, ni castigos o sanciones. Se administra simplemente consecuencias basadas en la información (feedback).

En el ámbito clínico, el psicólogo puede reforzar o no reforzar la conducta del paciente a partir de sus verbalizaciones, sus silencios, sus críticas constructivas, sus elogios, etc. Las intervenciones verbales son cruciales para el éxito terapéutico.

Comportamiento gobernado por contingencias y comportamiento gobernado por reglas

El comportamiento gobernado por contingencias es aquel cuya emisión o no, depende de la presentación o retirada de una consecuencia presente. Por ejemplo, una persona trabaja y recibe un sueldo a fin de mes. El sueldo es contingente al trabajo. El trabajo es reforzado por el sueldo; por ello, la persona continúa ejerciendo su labor. Si se dejase de pagar al trabajador, disminuiría la probabilidad de seguir trabajando.

Las reglas enuncian las contingencias. Por ejemplo: “si un conductor pasa el semáforo en rojo, recibirá una multa de $2000”; en este caso, la regla enuncia un castigo o sanción. A partir de este tipo de leyes se puede alcanzar el control del comportamiento social: no es necesario llegar a ser sancionado para respetar la luz roja.

Un mapa es un ejemplo de regla. El mapa enuncia la posición de diferentes elementos de una ciudad: sus barrios, los monumentos históricos, las calles, etc. Un turista que recurre a un mapa está dejando gobernar su comportamiento por la regla. Por el contrario, un turista que deambula por la ciudad y va probando por “ensayo y error” para llegar a determinado destino, se deja guiar por las contingencias ambientales.

Un aspecto interesante a destacar es que las reglas pueden independizarse de las contingencias ambientales; al punto que, incluso siendo falsas, ejercen efectos en las emociones. Si a una persona le han enseñado en su niñez que “la gente de raza negra es gente peligrosa” (regla falsa), esta persona en la adolescencia o adultez puede llegar a evitar tener amigos de dicha condición (conducta).También puede sentir miedo cuando camina por la calle y ve a una persona de raza negra (emoción) y puede pensar que es necesario “cuidarse” de esas personas (pensamiento). Obsérvese cómo tanto la conducta de evitación, como la respuesta emocional de miedo y los pensamientos o prejuicios se constituyen a partir de enseñanzas y aprendizajes de reglas falsas.

Los valores de esta persona se encuadran en un contexto ambiental-verbal, no en un contexto ambiental-físico; debido a que su prejuicio es ajeno a toda evidencia ambiental. Sin embargo, la regla se independiza de las contingencias cobrando “influencia propia”, más allá de la verdad o no de las contingencias ambientales.

Un estudiante puede tener la siguiente regla: “si no estudio todo el material, no podré rendir bien el examen”. Sabemos que muchas veces no es necesario estudiar todos los contenidos para rendir satisfactoriamente un examen. De todos modos, esta regla genera ansiedad y además conduce a que el estudiante no se presente al examen. Por más que el alumno nunca haya sido aplazado, la regla ejerce influencia en su conducta y constituye el contexto verbal que determina el comportamiento. Quizá en la historia de aprendizaje, el paciente tuvo padres rígidos quienes le han enseñado tales reglas perfeccionistas. Para este alumno sacarse notas muy altas, en lo posible 10, es un valor muy importante. Claro está que algunos valores de alta exigencia pueden propiciar cuadros de ansiedad, estrés y depresión cuando el paciente no alcanza los estándares exigidos por sus reglas.

Las reglas se forman predominantemente a partir de influencias ambientales (familia, educación, escolaridad, medios de comunicación, etc.) mediatizadas por el lenguaje. Las reglas y valores aprendidos -que rigen la conducta, emociones y pensamientos- constituyen el contexto verbal que reforzará o castigará simbólicamente los comportamientos. Los sujetos mismos evaluarán, juzgarán su propia conducta a partir de la incorporación de dicho contexto verbal. El punto crítico a destacar es que muchas veces no es la conducta funcional o disfuncional por sí misma, sino la regla subjetiva o contexto verbal que condena o aprecia la misma.

La modificación de las reglas y el contexto verbal

Muchos problemas emocionales surgen en relación al contexto verbal en el que se encuadran. Veamos un caso real para ejemplificar cómo el contexto verbal puede influir en los pensamientos y emociones. Un paciente de 68 años tiene depresión. En su relato, el paciente expresa frases tales como: “a los 68 años tengo que seguir trabajando, no he logrado vivir de rentas”. El malestar de este paciente se intensificó cuando una prima de su edad lo criticó y le dijo que “él debió haber llegado a los 68 años en otra posición, para no tener que trabajar”. Su prima no trabaja y se mantiene a partir del dinero que cobra por alquilar unas propiedades. El paciente comienza a pensar en lo que ella le dice y lamenta su “realidad” actual. Por otra parte, también se encuentra con otras personas de tercera edad que continúan trabajando y no se lamentan por no poder vivir de rentas. Para estas personas, trabajar en la tercera edad es algo muy bueno, pues les permite mantenerse activos, con mayor vida social. Además, la actividad laboral puede disminuir la probabilidad de emergencia de enfermedades neurológicas.

Desde la perspectiva conductual, el pensamiento de “fracaso” es efecto de una regla en el sentido que para este paciente vivir de rentas sería un “valor”. Pero esta regla ejerce un efecto funcional en la emoción a partir de la crítica de su prima, es decir, la influencia de la regla transmitida por ella configura el contexto verbal de los problemas psicológicos. Obsérvese entonces la diferencia de valores en ambos casos. La tristeza, lamento y malestar son efecto de la inadecuación que siente el paciente entre su situación actual y la regla impuesta por la opinión de su prima.

El psicólogo puede ayudar a modificar el contexto verbal que juzga el estado actual del paciente. Por eso, para el conductismo contextual se puede alcanzar la modificación de la emoción negativa a partir de la modificación del contexto verbal. Desde esta perspectiva, el pensamiento y la emoción no serían las causas del malestar, son efecto de ciertas reglas contextuales. Por lo tanto, se intenta modificar las mismas y no estrictamente el contenido del pensamiento.

El pensamiento es parte encubierta de la conducta problema, que es efecto del aprendizaje de ciertas reglas en diferentes etapas de la vida del paciente. El punto en cuestión no es si es bueno o no tener que trabajar en la vejez – pues eso dependerá del contexto verbal que juzgará las conductas-; sino que mientras el paciente parta de dicha idea contextual, seguirá percibiéndose como un “fracasado”. Tampoco es el objetivo desdeñar la idea de su prima, porque no es lo importante si vivir de rentas es bueno o malo. Lo importante es que el paciente se reformule si las reglas que son válidas para la vida de su prima, deben necesariamente incorporarse a la de los demás, especialmente, considerando que la personalidad, educación y demás contingencias son propias de la vida de cada persona.

La modificación de las reglas contextuales relativizan el concepto de que trabajar en la vejez es necesariamente igual al “fracaso”. En este caso, el “contexto verbal” de la vida de su prima es diferente al del paciente. Donde la incongruencia ya no radica en el pensamiento de que el paciente es o no fracasado, sino en el uso de una regla perteneciente a otra persona que el paciente no es.

El punto en cuestión no es luchar contra los pensamientos; pero sí considerar otro tipo de reglas asociadas más a la aceptación de sí mismo, en relación a la historia de aprendizaje del paciente y los factores ambientales y biológicos que han condicionado su comportamiento.

Mediante esta forma de intervención se está mostrando la importancia de las reglas en la génesis y mantenimiento de las conductas. De más está decir que el conductismo nunca ha descuidado la particularidad del paciente, esto es, su historia de aprendizaje, su personalidad, reglas, valores y reforzadores subjetivos.

Conclusión

Podríamos enumerar muchos más ejemplos que muestren la relación entre lenguaje, pensamiento y paradigma conductual. Una de las conclusiones principales de estas aplicaciones es que si las técnicas conductuales también son eficaces cuando se las aplica en formato de instrucciones, reglas y feedback verbal, entonces la discusión entre “cognición” y “conducta” es de forma y no de fondo. Las intervenciones verbales del terapeuta modifican conductas, emociones y cogniciones, lo cual responde a los principios citados más arriba por las diferentes vertientes del conductismo: interacción, continuidad y transferencia entre las conductas observables y los procesos cognitivos.

Precisamente, se ha hallado que los procedimientos “explícitos”, surgidos de los trabajos de investigaciones de laboratorio, además son eficaces aplicados en un formato verbal. Se ha demostrado que las técnicas “ambientales” que modifican la conducta observable, también pueden ser utilizadas para modificar pensamientos e imágenes mentales. Esto refleja la continuidad entre conducta y cognición. Por ello, el lenguaje es muy importante en las intervenciones de la terapia conductual. La supuesta oposición entre cognición y conducta está superada.

Más allá de algunas posturas extremas, observamos que el supuesto divorcio entre conductismo, lenguaje y cognición no ha sido tal y no representa a la totalidad del paradigma. Las diferentes vertientes del mismo reflejan que el conductismo es un paradigma de amplio espectro. Su visión no es estrecha: destaca la interacción permanente entre bases biológicas, conducta y factores sociales.

Como dijimos anteriormente, el conductismo ha evolucionado y es uno de los pilares principales de las ciencias del comportamiento. Lamentablemente, la divulgación de prejuicios erróneos desde perspectivas no-científicas ha generado que muchos estudiantes y psicólogos no estén abiertos a conocer la enorme riqueza y variedad teórica del paradigma conductual. Ha sido nuestro interés principal que el lector pueda distanciarse de creencias erradas que han desacreditado al paradigma conductual, tildándolo de ingenuo y superficial.

Referencias Bibliográficas:

1. Skinner B.F. (1974):
   Sobre el Conductismo.
2. Watson J. (1930):
   Conductismo.
3. Skinner B. (1953):
   Ciencia y Conducta Humana.
4. Wolpe J. (1958):
   Práctica de la Terapia de la Conducta.
5. Cautela J. (1969):
   Técnicas de Condicionamiento Encubierto.
6. O’Donohue y Kitchener (1999):
   Manual de Conductismo.
7. Pérez Álvarez, M (2004):
   Contingencia y Drama: La psicología según el Conductismo.
8. Bunge M. (1986):
   El problema mente-cerebro

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Enseñanzas desde la terapia del trastorno bipolar

Tradicionalmente, se ha entendido a la Terapia Cognitivo Conductual como un abordaje psicoterapéutico orientado a la modificación de comportamientos y con especial éxito en tratamiento de ciertos cuadros mas no en otros. Así, en algunos trastornos de ansiedad como el de pánico con o sin agorafobia, la fobia social o específica, podemos aguardar la remisión total y definitiva.

No obstante, ya dentro del mismo ámbito de los trastornos de ansiedad existen cuadros más “resistentes”; por ejemplo, el T.O.C., cuya remisión completa no se obtiene en los casos severos. Este problema se acrecienta cuando entramos en otros terrenos psicopatológicos, como los desórdenes por dependencia de sustancias o los de personalidad. Ni que hablar del espectro de las psicosis, donde los resultados son aún más débiles.

En fin, parecería entonces que la Terapia Cognitivo Conductual resultaría aplicable únicamente a un reducido grupo de trastornos, pues en el amplio espectro psicopatológico, muchas veces hallamos que la cura completa y definitiva no se logra. ¿Es esto correcto? ¿Deberíamos descartar un abordaje terapéutico porque él no alcanza una remisión total del cuadro?

Pues tal vez si existiera otro enfoque terapéutico que sí resolviera mejor el problema. Y por el momento, no parece haber a la vista terapias eficaces, empíricamente basadas, que superen los resultados de la TCC. Vale decir, incluso si debido a su cronicidad, algún diagnóstico no se cura de manera completa y definitiva, deberíamos aplicar igualmente un tratamiento si con ello el paciente mejora y acrecienta su calidad de vida. Y esto sólo lo podemos saber a partir de la aplicación de tratamientos empíricamente sustentados, que miden la efectividad de sus intervenciones en el largo plazo.

El trastorno bipolar representa un buen ejemplo para nuestra discusión. Si bien impacta severamente en el funcionamiento psicológico, se trata de una enfermedad crónica de origen médico/biológico. Y aunque debido a ello, nunca podemos prescindir de la medicación administrada por un médico psiquiatra, la investigación actual deja muy en claro la utilidad de las herramientas aportadas por la TCC.

Así, conscientes de que la cura total no se logra, nuestro objetivo consiste pues en aumentar la calidad de vida de quien lo padece. En el caso puntual de trastorno bipolar, ello significa muy especialmente disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las crisis aumentando paralelamente los períodos intercrisis o silentes.

Realizamos a continuación un recorrido por los principales aportes de la TCC al abordaje del cuadro mencionado. Durante el mismo, vamos enlazando algunos objetivos con los procedimientos técnicos utilizados.

Detección de pródromos

Se trata de uno de los objetivos cardinales del tratamiento cognitivo conductual. El paciente aprende a reconocer las señales que le anticipan que una crisis afectiva se avecina. Así, por ejemplo, aprende que estar más hablador o con menor necesidad de sueño tal vez preludien un episodio maníaco y que inversamente, un aumento en la cantidad de horas que duerme o un descenso en su deseo sexual pueden jalonar el comienzo de un episodio depresivo. En cualquier caso, esto permite actuar preventivamente, sea regulando la medicación o aplicando los ejercicios psicológicos adquiridos en el tratamiento.

Adherencia al tratamiento

Dado que nos hallamos frente a un cuadro crónico, resulta razonable esperar que la mayoría de los pacientes experimenten oscilaciones en su motivación hacia el tratamiento. A raíz de ello, la adherencia constituye uno de los tópicos más importantes a cubrir. Y esto vale para todos los componentes del abordaje; abarcando por un lado a la misma terapia psicológica pero por otro, no menos importante, a la ingesta ordenada de la medicación. Seguramente, la herramienta terapéutica más potente en virtud de esta meta sea la psicoeducación. Una explicación coherente, razonada y científicamente basada debería ser transmitida de forma amena y empática, abarcando en ella las creencias irracionales o equivocadas acerca de la enfermedad y su tratamiento. También puede ser de utilidad el uso de contratos terapéuticos, especialmente si se compromete en él a un miembro de la familia significativo para el paciente.

Ritmos circadianos y rutinas

Hoy se encuentra muy bien documentado que las oscilaciones en el estado de ánimo se ven fuertemente influenciadas por los ritmos biológicos o circadianos. Las personas con desorden bipolar poseen un reloj biológico lábil, fácilmente afectable por variaciones incluso menores en sus rutinas. En razón de ello, el abordaje terapéutico también se dirige a un adecuado establecimiento de rutinas, vale decir, comportamiento que se repitan de modo similar en los mismos momentos y lugares. Entre tales hábitos a regular sobresale el sueño. Por lo tanto, el paciente debería dormir unas 8 hs. aproximadamente, por la noche y respetando una misma franja horaria. Ello establece la base para otro conjunto de hábitos que se acompasan al horario en que el paciente descansa. Así, se aconseja mantener un itinerario de trabajo, alimentación, ocio y recreación. Tan importante resulta el establecimiento de ritmos en los pacientes con bipolaridad que se ha desarrollado y validado un sistema de tratamiento basado predominantemente en su regulación. Se lo conoce como “Terapia Interpersonal y de Ritmo Social”, su creadora es Ellen Frank. Tal como se desprende de su misma denominación, el sistema terapéutico otorga particular importancia a las relaciones sociales porque cuando ellas son disfuncionales impactan negativamente en los ciclos del paciente.

Manejo del estrés

En general, los eventos psicosociales estresantes atentan contra la estabilidad del estado de ánimo, razón por la cual se los incluye en la agenda de los tratamientos para la bipolaridad. Las investigaciones no dejan dudas acerca de que el adecuado manejo del estrés alarga los períodos intercrisis y disminuye la severidad de los episodios afectivos que inevitablemente se produzcan. Por tal motivo, todo el arsenal de herramientas terapéuticas de los programas de manejo del estrés se pone a disposición de las terapias psicológicas para los desórdenes bipolares. Esto incluye desde el establecimiento de hábitos saludables hasta los ejercicios de reestructuración cognitiva, pasando por los procedimientos conductuales de control de la activación y entrenamiento asertivo. Enseñar estrategias adecuadas para manejar el estrés es frecuentemente la tarea más importante que los psicólogos clínicos llevamos adelante con los pacientes bipolares.

En suma, este pequeño recorrido pretende mostrar algunos de los aportes que desde la Terapia Cognitivo Conductual se han efectuado a una enfermedad crónica y con una importante carga biológica y hereditaria. Justamente, esta cualidad distintiva lo resalta como un caso ejemplar acerca de lo que la Psicología puede aportar hacia otros campos conexos. Los objetivos científicos suelen alcanzarse en etapas, agregando esfuerzos desde diferentes disciplinas. Hoy no existe una cura completa para el desorden bipolar, no obstante, nos estamos acercando cada vez más. En este camino, la Psicología tiene mucho que decir y hacer. El rol desde el cual el psicólogo clínico queda posicionado en la vida del paciente le permite una visión panóptica difícil de lograr desde otros campos de la salud. La frecuencia a veces semanal con la que vemos a nuestros pacientes, el nivel de intimidad que alcanzamos en el diálogo, la confianza que ellos depositan en nosotros, entre otras tantas propiedades del dispositivo clínico- psicológico, nos otorgan un lugar privilegiado para monitorear de manera cercana a nuestros pacientes, posibilitando así la detección temprana de cambios menores y sutiles en su estado de ánimo. Y en la dinámica de los desórdenes bipolares, esto muchas veces marca la diferencia. Una diferencia que si bien no consigue la cura completa y definitiva del trastorno, se aproxima a ello aportando herramientas para una mejor calidad de vida. No es poca cosa…

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

Un modelo experimental de la depresión

Lineamientos para su abordaje

La desesperanza aprendida es quizá uno de los descubrimientos de la psicología experimental que más difusión ha alcanzado, expandiéndose hacia campos conexos como el de la psicología social o la sociología, con impacto incluso en la construcción de algunas ideologías políticas.

Por su puesto, su aplicabilidad inicial y más específica se circunscribe a la psicología clínica, particularmente, se ha perfilado como un modelo experimental de depresión. A ello nos referimos brevemente en el presente artículo.

El fenómeno de desesperanza aprendida -también llamado impotencia o indefensión- fue inicialmente descripto por Bruce Overmier y Martin Seligman a mediados de la década del ´60. En pocas palabras, ellos descubrieron que si un animal era expuesto a una serie de estímulos aversivos inescapables e incontrolables, luego desarrollaría un síndrome caracterizado por una marcado déficit para iniciar otras conductas y / o para aprender conductas nuevas. Un amplio programa de investigación dejó en claro que el factor determinante de un tal síndrome era la incontrolabilidad percibida por los animales y no el estrés de los eventos aversivos. Esto significa que si el animal recibe los estímulos aversivos, por ejemplo, choques eléctricos, pero puede poner fin a los mismos bajando una palanca, girando una rueda o saltando de la jaula hacia otro sitio; vale decir, el animal puede realizar cualquier conducta de escape que le otorgue sentido de control sobre la situación desagradable; entonces no desarrollará desesperanza. Ahora bien, si el animal no puede escapar, es decir, queda simplemente expuesto al estresor, sin que nada de lo que haga pueda poner fin a los estímulos desagradables, entonces luego de ello presentará indefensión. Por ejemplo, ya no intentará escapar de otros eventos aversivos, sino que se quedará pasivamente “aguantando” el malestar aunque con un simple movimiento podría irse. También mostrará poco interés en una compañera sexual en celo e incluso en alimentarse. Su tasa de comportamiento habrá disminuido, se lo verá quieto, aletargado, sin motivación para iniciar casi ninguna conducta. Y muy pertinente para nuestros fines, presentará signos de ansiedad y tristeza. ¡Eureka!, ¡tenemos un modelo animal experimental de la depresión humana!

El fenómeno de indefensión se encuadra dentro del condicionamiento instrumental u operante descripto por Skinner. El mismo constituye un proceso básico de aprendizaje por el cual los organismos adquieren o eliminan conductas según las consecuencias que siguen a las mismas. Al decir que es un proceso básico, se remarca que se trata de una forma de aprendizaje que comparten todos los seres vivos con sistema nervioso. Por supuesto que en las diversas especies, este proceso básico adquiere formas muy disímiles.

Particularmente, en los seres humanos, el condicionamiento instrumental no sólo se aplica a conductas motoras, sino también a las conductas cognitivas y emocionales, con un agregado de suma importancia: podemos pensar en tales relaciones. Vale decir, un perro o una serpiente se encuentran sometidas a leyes de contingencias entre sus conductas y las consecuencias que les siguen, los humanos también; pero aparte los humanos podemos darnos cuenta de ellas, somos capaces de generar consciencia. Lo cual, sabemos, no es poca cosa.

El condicionamiento operante posee un sentido evolutivo adaptativo muy obvio. Dicho en términos muy simples, ayuda a eliminar del repertorio del individuo aquellas conductas que han conducido a una consecuencia insatisfactoria mientras que aumenta aquéllas que conducen a la satisfacción, un proceso elemental pero de importancia clave para la supervivencia. Justamente, este proceso básico tan vital es que el que “se enferma”, por así decirlo, en la indefensión. Dilucidemos mejor este punto.

Los animales reciben una seguidilla de eventos aversivos incontrolables, en otras palabras, hagan lo que hagan, no pueden evitarlos. Dado que sus conductas y los eventos desagradables simplemente no tienen nada que ver, ¿qué aprenden desde un punto de vista del condicionamiento instrumental? Pues justamente eso, que su conducta y tales eventos motivacionalmente significativos son independientes, en otras palabras, que la conducta no se relaciona de ninguna manera con hechos dolorosos importantes. Si los animales hablaran, nos dirían “ya que de esto no podemos escapar, entonces ¿para qué esforzarse?”. Y de hecho, aunque sus perros no hablaran, desde el mismo inicio Seligman y Overmier conceptualizaron a la desesperanza aprendida como un proceso cognoscitivo en el cual la formación de expectativas se veía afectada. Vamos a ello.

Tal como se mencionó arriba, una de las cualidades distintivas del condicionamiento instrumental en humanos radica en que nosotros podemos concientizar las relaciones que establecemos entre nuestras conductas y sus consecuencias. Más aún, podemos verbalizarlas, planificarlas y hasta jugar imaginariamente con relaciones de conducta-consecuencia imposibles en la realidad (así es que muchas personas “vuelan” extendiendo sus brazos). Esta capacidad de pensar conscientemente las relaciones conducta-consecuencia se inscribe en el terreno de la formación de expectativas. Esperamos que ciertos actos lleven a determinados resultados, por ello, por ejemplo, nos esforzamos leyendo ante un examen o madrugamos cuando buscamos un trabajo. Aguardamos que tales comportamientos nos conduzcan a un resultado deseado. Ahora bien, ¿qué pasa con este proceso de formación de expectativas cuando una persona sufre de desesperanza aprendida? Ilustremos esto con casos reales.

¿Qué sucederá con los niños que reciben castigos arbitrarios de forma sistemática por parte de sus padres? Imaginemos por ejemplo un niño cuyo padre o madre padece un desorden bipolar no tratado adecuadamente y que, por consecuencia, se comporta de manera errática respecto de los límites que le impone. Así, independientemente de la conducta del chico, el padre se mostrará amable y comprensivo cuando se encuentre en un período de estabilidad, avalando incluso comportamientos inadecuados como juguetear con algún aparato eléctrico. No obstante, en un momento distinto puede actuar excesivamente rígido y castigador, llegando hasta la aplicación de punitivos físicos sin que el niño haya realizado ninguna conducta inadecuada. En este caso, claro está, los “premios y castigos” que el pequeño reciba serán independientes de sus actos. A lo largo de varios años de un tal “modus operandis”, ¿qué podrá aprender esta persona de la relación entre sus conductas y sus consecuencias? Pues, obviamente, que no se relacionan. He aquí la semilla de una depresión. Con los años, ello conducirá a un estilo explicativo pesimista, lo cual significa que se tenderá a interpretar y explicar los eventos importantes como fenómenos independientes de la propia conducta.

El programa de tratamiento Cognitivo Conductual para la depresión incluye el abordaje del fenómeno de desesperanza desde distintos ángulos. Por una parte, se vale del cuantioso conjunto de técnicas conductuales específicamente diseñadas para el tratamiento de la depresión. Entre ellas, destacan la programación gradual de tareas y el entrenamiento a la familia en reforzamiento diferencial de conductas incompatibles. El primer procedimiento consiste en planificación y ejecución de conductas progresivamente más complejas. La clave de la técnica radica en la gradualidad. Dado que inicialmente el paciente se propondrá los comportamientos más sencillos, se maximiza tanto la probabilidad de que efectivamente los haga como de que ellos reciban sus reforzadores naturales. Obtener reforzamiento por conductas simples empieza a operar una reversión del fenómeno de indefensión en el plano conductual porque se generan los incentivos naturales que motivan la iniciación de nuevas acciones. Sobre esta primera base, se programan entonces tareas más complejas que actuarán en el mismo sentido, vale decir, volviendo a vincular el comportamiento con sus consecuencias importantes. El entrenamiento a la familia en reforzamiento diferencial de conductas incompatibles propicia que las personas significativas del entorno del paciente aprendan a otorgar reforzamiento social a las conductas opuestas a la depresión y viceversa, que no refuercen el comportamiento propiamente depresivo. Pero también se opera cognoscitivamente, apelando a la cualidad distintivamente humana de concientizar las relaciones de contingencia entre el comportamiento y sus consecuencias. Siguiendo el mismo ejemplo, el programa de activación conductual mencionado recurre a los ejercicios de dominio y agrado, lo cual ayuda al paciente depresivo a valorar cuánto pudo efectivamente realizar y cuánto le gusto. En síntesis, nuestro objetivo es “curar” la desesperanza en el plano conductual y cognitivo. Conductual porque favorecemos acciones concretas que por su naturaleza se conectan con sus resultados. Cognitivo, porque procuramos que los pacientes se den cuenta de estas relaciones entre sus acciones y los resultados que obtienen.

Por supuesto, el tratamiento Cognitivo Conductual de la depresión engloba otro conjunto de procedimientos, variadamente relacionados con el fenómeno de indefensión aprendida. Pero esto, sería el tema de otro artículo.

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab

Técnicas para modificar las relaciones sociales disfuncionales.

Ilustraciones desde el abordaje de familias y parejas

En Terapia Cognitivo Conductual se enfatiza mucho la idea que la conducta, tanto la normal como la patológica, se halla en estrecha relación con el ambiente. El vínculo entre persona y ambiente se considera bidireccional, vale decir, el entorno va moldeando nuestros comportamientos pero nosotros también somos capaces de cambiar nuestro medio.

Ahora bien, en esta interacción continua y recíproca lo que más define a los ambientes radica en sus características sociales. Es decir, si bien los humanos también somos influidos por las características físicas de un entorno, como la luz o la temperatura, lo más sobresaliente de nuestros ambientes es que son compartidos con otros semejantes, con los cuales tenemos que entendernos y adaptarnos mutuamente. De ahí que muchos aspectos de los desórdenes psicológicos se encuentren influenciados por relaciones interpersonales disfuncionales que los terapeutas no podemos desconocer.

Sucede frecuentemente que las conductas patológicas de los pacientes se encuentran estimuladas por familiares o amigos quienes inadvertidamente, pretendiendo ayudar al paciente, terminan por favorecer la aparición y mantenimiento de hábitos insalubres y nocivos.

En tales casos, no alcanza con aplicar procedimientos terapéuticos individuales, como discusiones cognitivas o entrenamiento en técnicas de manejo de la ansiedad, porque ellos dejan por fuera el ámbito interpersonal en el cual se inserta la patología. Para ello, debemos complementar la intervención con procedimientos específicos para modificar las relaciones sociales disfuncionales.

En el presente artículo comentaremos algunos ejemplos de tales técnicas.

Tal como puede esperarse, las familias constituyen típicamente el ámbito de aplicación de los procedimientos orientados a modificar relaciones. Esto, por la sencilla razón de que la mayoría de las veces son los familiares quienes se encuentran cerca y al cuidado del paciente, como en el caso de los ancianos o los enfermos depresivos graves. Otras veces, la misma familia es el paciente, como cuando una pareja consulta porque no se llevan bien o porque no saben cómo manejarse con un hijo adolescente desafiante.

Por ejemplo, en el marco de la gerontología es frecuente que los ancianos emitan quejas físicas y que reciban atención inmediata, diálogo y presencia de sus familiares; y a la inversa, cuando el anciano no se queja y manifiesta sentirse bien, sus hijos adultos, no le estimulan demasiado.

El procedimiento sugerido en estos casos se denomina ABORDAJE CONDUCTUAL DE LA FAMILIA. En dicho abordaje, se adiestra a los familiares del paciente anciano en la aplicación de técnicas de modificación de conductas, especialmente el Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles (RDI) y la Extinción. Procedemos a continuación a describir tales técnicas junto con otras relacionadas:

Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles:

Consiste en que el familiar interactúe positivamente con el paciente, reforzándolo cuando, por ejemplo, el anciano emite conductas interpersonales de adecuada socialización como hablar de temas cotidianos, familiares, sociales pero sin emitir quejas físicas o expresiones propias de un cuadro depresivo.

El reforzamiento puede implementarse mediante el diálogo, la aprobación, la atención, la sonrisa, la expresión de afecto y la compañía explícita en el preciso momento en que la persona se comunica de modo positivo. En otras palabras, que la comunicación de los familiares sea inmediata y orientada a la estimulación de la conducta social del paciente en cuestión. El reforzamiento derivará en el incremento de la conducta no depresiva y en una mejora en el estado de ánimo.

En terapias de parejas también se enseña a sus integrantes en la aplicación del RDI. A ambos, se les recomienda estar atentos a las conductas positivas que desean estimular en su compañero/a a fin de reforzarlo por ello. Así, se entrena a ambos miembros a detectar al otro haciendo una actividad que se desea y entonces, reforzarlo por ello. Otra vez, el reforzamiento entregado es predominantemente social, como palabras y gestos de cariño, reconocimiento, compañía.

La conducta reforzada suele aumentar lo cual también mantiene alta la frecuencia de los reforzadores positivos entregados por la pareja. El destacar los cambios favorables en la conducta de la pareja propicia estabilidad emocional y satisfacción en la relación, siendo mucho más ameno que criticar lo que el otro hace mal o no hace.

Veámoslo con un ejemplo. Una pareja tiene discusiones frecuentes porque algunas veces el esposo se retrasa en el regreso del trabajo, en tales ocasiones, la mujer lo pelea y critica, lo cual lleva a su vez a que el esposo se enoje y también la agreda verbalmente a ella. Al mismo tiempo, cuando él llega más temprano, ella simplemente no dice nada; no lo pelea pero tampoco efectúa ningún comentario.

La aplicación del RDI consistiría en invertir esta pauta del reforzamiento desde la mujer hacia el marido. Así, cuando él llegue en horario a casa, ella debería reforzarlo positivamente, con algún gesto de cariño y aprobación e inversamente, debería ignorarlo cuando el esposo se retrase. Por supuesto, este tipo de procedimiento se pauta con el consentimiento de ambos cónyuges.

Extinción:

Simultáneamente al RDI, necesitamos aplicar la extinción, lo cual consiste en dejar de reforzar los comportamientos que queremos que disminuyan su frecuencia o desaparezcan. Siguiendo con el ejemplo anterior, cuando el anciano se queja o emite verbalizaciones propias del cuadro depresivo, no hay que responder al mismo.

En el abordaje conductual, se le enseña al familiar diferentes formas de extinguir la conducta: la indiferencia, dejar de mirar al anciano, retirarse del lugar, no responderle, hacer otra conducta en lugar de permanecer junto a él. De modo análogo al RDI, la extinción debe aplicarse en el instante inmediato en que ocurre la conducta disfuncional. Paralelamente, si se produce una modificación en el comportamiento del anciano, y este deja de quejarse y habla normalmente, vuelve a reforzarse la conducta positiva. Este aspecto es crucial, pues implica que la extinción deja de aplicarse cuando se observa un cambio conductual en la dirección adaptativa.

En el tratamiento de parejas, cuando un integrante grita, insulta o ironiza a su cónyuge, se le sugiere a este último que no responda y se retire de la situación. Normalmente, esto ayuda a disminuir las conductas hostiles porque ellas no reciben reforzamiento.

Aplicada conjuntamente con el RDI, la extinción en este caso debería conducir a un aumento de las interacciones no hostiles entre los miembros. Demás está aclarar que la aplicación de estos procedimientos supone que ambos integrantes se encuentran involucrados activamente en la terapia, han sido informados por el psicólogo y acuerdan acerca del uso de la extinción.

Modelado:

Consiste en observar la conducta de un modelo e imitar su comportamiento. Es un procedimiento muy utilizado en los programas terapéuticos de habilidades sociales. En lo que concierne a problemas de comunicación en parejas, el modelado resulta especialmente útil para cambiar los componentes formales de la conducta, uno de ellos, típicamente, el elevado volumen de voz con el cual los integrantes discuten.

En estos casos, el terapeuta habla intencionadamente en un tono de voz más bajo que lo habitual con el fin de que los pacientes lo copien, especialmente cuando se plantean diferencias entre sí. Una vez efectuado el modelado, los pacientes tienen que practicar, esto es, conversar a propósito a un volumen bajo durante una determinada cantidad de tiempo diaria.

La práctica continua de la nueva forma de comunicarse propicia la aparición de un hábito distinto para plantear las diferencias y discutir sobre los desacuerdos.

Contrato Conductual:

Tal como su nombre lo indica, se trata de un acuerdo de partes en el cual se especifica qué actividades se compromete a realizar cada integrante de la pareja. Por supuesto, no tiene valor legal sino simbólico, pero aumenta mucho la probabilidad de cumplimiento de algunas pautas de conducta.

Tal vez en este punto no esté de más recordar que en la mayoría de las veces, los conflictos en las parejas no surgen a raíz de grandes diferencias sino de ajetreos menores y cotidianos, tales como los quehaceres de la casa, los horarios de dormir o los programas de televisión que se miran. A raíz de ello, el contrato conductual puede incluir una serie de comportamientos propios de cada área en la que aparecen conflictos. Así, por ejemplo, se especifica qué día se ocupa cada integrante de hacer las compras o de lavar la vajilla. También puede pautarse la frecuencia con la cual uno de los integrantes debe efectuar alguna tarea, como cortar el césped, a cambio de lo cual podrá disfrutar de alguna actividad de ocio personal.

Dado que el contrato conductual delimita con precisión qué hace cada miembro, incluso a veces también cómo y cuándo, tiende a disminuir la frecuencia de las disputas por temas diarios y menores. Se trata de una herramienta muy versátil; así en caso de que luego de pautarse, se revele como algo difícil de cumplir, puede rediseñarse en función de la experiencia pasada. De a pequeños pasos, se van ajustando los detalles de los acuerdos tratando de maximizar la satisfacción de los miembros de la pareja.

El recorrido anterior pretende ilustrar el enfoque interpersonal que adopta la Terapia Cognitivo Conductual en algunos casos. La eficacia en el tratamiento se logra echando mano de los procedimientos que mejor responden a la problemática específica del paciente. Por lo tanto, no tiene mucho sentido insistir con un abordaje individual cuando las conductas problemáticas se encuentran sostenidas por factores sociales y familiares. Allí, la naturaleza misma del caso amerita una intervención vincular.

Los procedimientos arriba descriptos aportan a este objetivo. Por supuesto, existe una gran cantidad de detalles técnicos que exceden el espacio del presente artículo. A pesar de sus diferencias, las técnicas mencionadas surgieron principalmente del paradigma de condicionamiento operante, caracterizado por el objetivo de cambiar la conducta a partir de estimular nuevas pautas de acción. Recordemos que en TCC importa no sólo que el paciente se sienta mejor, sino también en que HAGA mejor.

Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Una de las críticas más fomentadas desde el psicoanálisis hacia la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) afirma que nuestros tratamientos son superficiales. Nada más errado que ello. En otros artículos ya hemos destacado que la evaluación del pasado no garantiza la resolución de los problemas actuales y que, a la inversa, muchas dificultades presentes se resuelven sin necesidad de indagar el pasado. De todos modos, la revisión de hechos acaecidos tiempo atrás puede ser de utilidad en algunos casos, especialmente los crónicos o de larga duración. En pocas palabras, la TCC no desdeña a priori la importancia de episodios históricos, sino que ellos son examinados con un objetivo operativo puntual, a saber: la identificación de variables que permitan la modificación de la conducta que genera malestar en el paciente hoy.

En el presente artículo nos encargamos de responder a la crítica formulada, mencionando algunas de las tantas intervenciones que puede llevar a cabo el terapeuta cognitivo conductual a los fines de una evaluación pormenorizada de la historia clínica del paciente.

1. La TCC y la indagación del pasado del paciente

En la crítica de superficialidad formulada a la TCC se resalta habitualmente que otros estilos terapéuticos, particularmente los de orientación psicoanalítica, recurren a supuestas causas pasadas de los síntomas mientras que nosotros nos ocupamos de resolver los problemas “aquí y ahora” sin hacer mención de variables históricas. Esto es definitivamente un grueso error.

En TCC no desechamos ciegamente las variables históricas relacionados con el malestar que aqueja al paciente, más aún, en muchos casos realizamos un análisis minucioso de las mismas, entrevistando incluso a personas significativas que nos pueden aportar datos del pasado. La diferencia respecto de los enfoques psicoanalíticos radica en que la investigación de la historia se lleva a cabo con el objetivo de mejorar nuestra comprensión del cuadro actual y, junto con ello, ampliar nuestra capacidad de intervenir eficazmente. Ilustrémoslo con algunos ejemplos:

• Algunos pacientes adultos con Fobia Social temen ser objeto de rechazo y burla en público. Al indagar más minuciosamente este temor, surgen recuerdos de la etapa adolescente, episodios traumáticos durante los cuales la persona sí fue objeto de burlas y humillación por parte de sus pares o incluso, de autoridades de una escuela. Ahí se han arraigado algunas creencias acerca de cómo los demás se comportan socialmente. Claro está que las prácticas sociales de la vida adulta resultan muy diferentes a las de la adolescencia. La reestructuración cognitiva en tales casos deberá tomar en cuenta los orígenes históricos de las creencias irracionales y ponerlos en la perspectiva de la maduración social y cultural, brindando una adecuada psicoeducación que el paciente pueda corroborar por sus propios medios.
• Cuando un jugador compulsivo se ha curado de su adicción, se producirán cambios en sus pensamientos y esquemas más arraigados. La persona, por ejemplo, comenzará a considerar que hay metas en su vida más importantes que ganar excesivos montos de dinero, valorando así otras áreas de la experiencia. Luego del cambio comportamental, el paciente suele darse cuenta de las creencias disfuncionales de su pasado, tal como “si tengo dinero voy a ser aceptado por los demás”.

El referido caso de fobia social muestra un ejemplo donde se hace necesario modificar creencias actuales a partir del relato y análisis de los pensamientos automáticos asociados a episodios pasados. El paciente jugador compulsivo representa un característico cambio de esquemas arraigados en experiencias pasadas a partir de un cambio conductual actual.

En virtud de la relevancia que la TCC le otorga al trabajo sobre la historia del paciente se han desarrollado incluso técnicas específicas. Por ejemplo, la reestructuración de recuerdos tempranos, propuesta por Judith Beck, se aplicaría en casos como el mencionado de fobia social. Otro procedimiento prototípico consiste en la construcción de la historia clínica del sujeto y de la línea de tiempo de un problema determinado, el cual tiene por objetivo la evaluación de puntos tales como el inicio de la patología, su curso, recaídas y remisiones. En cuadros crónicos como trastornos bipolares, esquizofrenia o depresiones mayores tales abordajes no pueden omitirse.

2. La TCC y los aspectos singulares de la personalidad

Frecuentemente se cree que otros enfoques terapéuticos abordan la “totalidad” de la vida de la persona mientras que en TCC sólo nos ocupamos de aspectos “superficiales”. Creemos que tal afirmación contiene al menos dos críticas. Primero, que en TCC nos ocupamos sólo de un tema, aquél que es expresado de manera explícita por el paciente en primera instancia como motivo de consulta y que nos mantendremos encapsulados en el mismo sin indagar otras áreas potencialmente problemáticas. Segundo, que en TCC únicamente nos dedicamos a problemas concretos y acotados, fácilmente definibles en función de estímulos discretos. Discutamos por separado estos dos asuntos.

Verdaderamente, la primera parte de la crítica se responde sólo con observar la práctica clínica cotidiana en TCC. No sólo se puede sino que se deben abordar varios problemas con una misma persona. Casi uno diría que no existe el paciente “monosintomático”, sino que opuestamente, en todos los casos, una vez trabajado un tema surgen inmediatamente otros. Así pues, un paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo curado de sus compulsiones, tal vez deba ocuparse de modificar el estilo obsesivo de su pensamiento. O tal vez, si presenta creencias distorsionadas sobre las consecuencias fatales que pueden ocurrir en el futuro, aplicaremos la técnica “análisis de probabilidades”, que permite la cambiar patrones de pensamiento del tipo “puede ocurrir que en el futuro suceda que…”. Un tal estilo catastrófico de pensamiento pudo haberse originado en modelos familiares infantiles, hecho que será tomado en cuenta durante el abordaje.

La segunda parte de la crítica arguye que la TCC no responde bien a problemas que se presentan como difusos, poco concretos y frecuentemente relacionados con crisis vitales, denominados habitualmente “existenciales”. Algunos ejemplos son replanteos que una persona se formula acerca del sentido de su vida, su relación de pareja o su orientación sexual. Esto es, una vez más, un grueso error. La TCC trabaja sobre tales problemáticas aunque de una manera muy diferente a otras terapias.

Como ya se dijo, se parte de la idea básica y racional de que muchos pacientes se ven aquejados por múltiples problemas y no sólo por su motivo de consulta inicial. La crítica esgrimida por los psicoanalistas afirma que indagar aspectos diferentes al motivo de consulta inicial y explícito no es sencillo y que requiere muchos meses (incluso años) hasta que el paciente se encuentra preparado para identificar y hablar sobre tales temas “profundos”.

Desde la perspectiva científica en psicoterapia, NO existen evidencias de ello; contrariamente, la gran mayoría de los pacientes están desde el mismo comienzo abiertos y deseosos de revelar información íntima, tal como detalles acerca de su sexualidad, complejos de inferioridad no resueltos, infidelidades, errores cometidos tiempo atrás, etc. Por supuesto, esto se ve facilitado porque un psicólogo cognitivo conductual bien entrenado posee habilidades de comunicación para llevar a cabo un adecuado manejo de la relación terapéutica y la empatía.

3. Evaluación multimodal del sujeto: Los 7 niveles de análisis del comportamiento

Para representar cómo la TCC aborda la diversidad de aspectos del ser humano, basta con recordar la evaluación multimodal que propone Arnold Lazarus, denominada BASIC-ID. La sigla incluye los siguientes elementos a considerar en un tratamiento completo: (B) conductas, (A) afecto o emociones, (S) sensación fisiológicas, (I) imágenes mentales, (C) cogniciones -pensamientos y creencias-, (I) relaciones interpersonales y (B) bases biológicas del comportamiento. Nótese la cantidad y complejidad de áreas que se tienen en cuenta en la TCC. Asimismo, Lazarus hace hincapié en la construcción detallada de la historia clínica para lo cual ha diseñado un instrumento denominado “Cuestionario Multimodal de Historia de Vida”, en el cual se le solicita a la persona que describa conflictos familiares, características vinculares, relaciones sexuales entre otros hechos de su infancia y adolescencia.

Si bien la TCC pretende ser un tratamiento focalizado, ello no obsta para que el terapeuta lleve adelante un rastrillaje amplio de ámbitos potencialmente problemáticos y que en ocasión de hallar alguno disfuncional, le proponga a su paciente un mayor análisis del mismo para su posterior abordaje. A modo de ejemplo, si durante la construcción de la historia clínica, el psicólogo cognitivo-conductual detecta que el paciente tiene dudas sobre su orientación sexual, puede y debe proponerle trabajar dicha problemática.

El modelo multimodal de Lazarus refleja la riqueza de variables que analiza el terapeuta cognitivo-conductual durante la evaluación y conceptualización del caso. Este modelo refuta la idea que la TCC es superficial y sólo tiene en cuenta lo “inmediata y obviamente observable”.

4. El terapeuta cognitivo-conductual no es ingenuo

A veces nos topamos con pacientes que simplemente mienten, ocultan o distorsionan la información. Somos plenamente conscientes de esto y tanta importancia le damos que se han diseñado procedimientos específicos para tales eventualidades.

Mediante técnicas psicométricas especializadas, entrevistas a terceros, registro pormenorizado de información; los psicólogos pueden identificar las contradicciones propias de cada caso. Un terapeuta atento le transmitirá al paciente tales incongruencias e intentará investigar las causas de las mismas. Posteriormente podrán incluirse como parte de la agenda de trabajo terapéutico.

Frente a un hombre casado que padezca problemas sexuales con su esposa, el psicólogo deberá indagar si el paciente oculta datos relevantes, ya sea por vergüenza o por temor a ser juzgado negativamente por el profesional.

La TCC posee técnicas de entrevista puntuales para superar tales barreras. En el presente ejemplo, la entrevista a terceros (la esposa del paciente) se revela como un procedimiento muy valioso. Si el paciente se negase ello, también este comportamiento de oposición es evaluado y considerado por el profesional como posible indicador de ocultamiento.

De más esta decir que en las adicciones, trastornos de la personalidad, psicopatía y otros varios trastornos en los que se observan mecanismos cognitivos de autoengaño y negación, el profesional estará preparado a no creer totalmente en el relato de su paciente. Aquí, frecuentemente se aplican técnicas psicométricas que poseen escalas de validez. Por ejemplo, el MMPI-II constituye una herramienta totalmente compatible con la perspectiva científica en la que se sustenta la TCC. Tal instrumento posee varias escalas que permiten identificar si la persona se contradice en sus afirmaciones, exagera, miente, simula o distorsiona en las respuestas que emite a los ítems. Varios cuestionarios que evalúan aspectos dimensionales de la personalidad poseen escalas de sinceridad orientadas al mismo fin.

5. Conclusiones

Respondida la crítica que se le formula a la TCC, llegamos a las siguientes conclusiones:

• La TCC trabaja puntualmente sobre el malestar del paciente. Sin embargo, ello no implica superficialidad alguna pues la modificación de la conducta actual conduce paralelamente al cambio en la percepción que el paciente tiene de la historia de su problema y de sí mismo.
• En algunos casos se necesita el examen pormenorizado de episodios históricos para la resolución de problemas actuales; en otros no. No hay evidencia empírica de que el rastreo de aspectos del pasado sea de suyo una condición para lograr los objetivos trazados.
• No sólo abordamos el problema formulado en el motivo de consulta inicial y expreso, sino también consideramos áreas conexas no explicitadas por el paciente.
• No creemos ingenuamente todo lo que se nos dice. Somos consciente de que muchos pacientes mienten y ocultan.
• No nos ocupamos sólo de temas simples y concretos, también abordamos los llamados problemas “existenciales”, más difíciles de asir y definir.

Creer que la TCC no considera la complejidad del ser humano, sus aspectos subjetivos, sus emociones íntimas, sus secretos más privados; es una crítica simplista que refleja la total ignorancia de los que la emiten acerca de cómo se trabaja en Terapia Cognitivo-Conductual. Lamentablemente, estos prejuicios provocan que muchos pacientes no accedan a un tratamiento ético y eficaz, pues han sido adoctrinados por sus analistas. Es uno de los tantos mitos que tienen como objeto desacreditar a la TCC, tildándola, injustamente, de superficial.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Factores psicológicos en la etiología de las enfermedades médicas

Si bien los seres humanos transitamos realidades complejas y cambiantes que nos demandan permanentes esfuerzos de adaptación, la mayoría de las situaciones por las que rutinariamente atravesamos nos resultan familiares y poco problemáticas. Nos hemos habituado a ellas a lo largo de nuestras historias de aprendizajes. Nuestros cerebros, incansables máquinas de otorgar sentido, han detectado las regularidades de nuestros entornos y, anticipadamente, movilizan recursos en favor de nuestra adaptación sin que nosotros tengamos noticia de ello.

No obstante, en ocasiones, algunas dificultades sobrepasan los recursos ordinarios con los cuales cuenta el organismo. Entramos entonces en un proceso de estrés, esto es, disponemos de recursos extraordinarios para hacer frente a demandas extraordinarias.

Desde esta perspectiva, el estrés no es de suyo algo negativo ni perjudicial para nuestra salud; por el contrario, más bien se revela como un proceso favorable que mejora nuestra performance en circunstancias atípicamente más dificultosas. Hasta acá, todo parece funcionar bien; pero sabemos ya que este cuadro se encuentra incompleto. Entonces, ¿cuándo es dañino el estrés?

Responder a esta pregunta lleva inevitablemente a recalcar la raigambre evolutiva del proceso de estrés. Recordemos que se trata de una respuesta defensiva arcaica que prepara al organismo para luchar o huir. Claro está que los humanos modernos rara vez resolvemos nuestros problemas escapando o luchando físicamente, lo cual torna a la respuesta de estrés algo anacrónica. No obstante, una sobreactivación momentánea y pasajera puede resultarnos útil, mas no si ella se vuelve muy intensa o duradera.

Allí radica la clave del estrés patológico. Se trata de una cuestión predominantemente cuantitativa. El estrés es perjudicial si es crónico, vale decir, si el proceso no se detiene, sometiendo a nuestro cuerpo a un sobreesfuerzo prolongado. Es entonces que afectará negativamente nuestra salud. Particularmente, dos son los sistemas más perjudicados: el cardiovascular y el inmunológico.

El proceso de estrés se inicia cuando nuestro cerebro decodifica una situación como potencialmente peligrosa. En un plano neural esto significa que se activa la amígdala, núcleo que subyace en la parte profunda de los lóbulos temporales de los hemisferios cerebrales y que posee una suprema capacidad de regular las respuestas autonómicas y endocrinas.

En situación de estrés, la amígdala estimula a la hipófisis, también llamada “glándula maestra” por su función de regular a las demás glándulas. La hipófisis genera una cascada hormonal que finaliza con la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) al torrente sanguíneo. Tales sustancias impactarán en el sistema cardiovascular aumentando tanto la frecuencia cardiaca como la presión sanguínea, reacciones que puestas en la perspectiva evolutiva del estrés, representan una ventaja. De ahí que el sistema cardiovascular sea uno de los perjudicados por el estrés cuando este se perpetúa por largos periodos.

La hipertensión y la taquicardia crónicas son dos consecuencias típicas a largo plazo que, si se suman a hábitos nocivos como el sedentarismo, el tabaquismo o una mala alimentación; predisponen fuertemente al infarto de miocardio o accidentes cerebro vasculares, dos desenlaces fatales característicos del estrés sostenido.

Por lo expuesto, parte del tratamiento del estrés radica en técnicas del control de la activación, como la Respiración Abdominal o la Relajación Muscular Profunda, cuyos mecanismos fisiológicos son antagónicos a los del estrés. De esta manera, el restablecimiento de una respuesta cardiorrespiratoria adecuada a corto plazo, fruto de la respiración abdominal, irá incrementando a largo plazo el equilibrio en el organismo mediante la activación de la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo; esto a su vez decrementa el nivel de estrés.

La práctica regular de la relajación provoca cambios estables en el cuerpo, los cuales ayudan a amortiguar futuras situaciones estresantes. En suma, las técnicas de manejo de la activación, entrenan al organismo a reaccionar de manera menos intensa ante los estresores.

Asimismo, como hemos afirmado arriba, el estrés afecta al sistema inmunológico. La misma hipófisis ordena a la corteza suprarrenal que libere cortisol, una hormona que cumple varias funciones en la regulación de la respuesta de estrés. Entre ellos, genera un estado de alerta y vigilia que facilita la atención focalizada en la potencial amenaza, gatilla mecanismos analgésicos y antiinflamatorios por anticipación de posibles heridas en la lucha, etc.

Pero lo que a nosotros más nos interesa destacar es el poder inhibitorio que el cortisol posee sobre el sistema inmune. De alguna manera, se trata de un ahorro de energías pues, en un momento de estrés, resulta más importante defenderse de un peligro externo que de uno interno.

A largo plazo, vale decir, con un proceso de estrés crónico, ello puede conducir a inmunosupresión, consecuencia altamente peligrosa pues deja expuesta a la persona a la proliferación de virus y bacterias. Esto explica por qué en las personas estresadas hallamos tan típicamente manifestaciones difusas como dolores musculares, febrículas, irritación recurrente de garganta, ganglios inflamados, decaimiento, fatiga, cansancio. Todos ellos son síntomas muy similares a los de una infección viral o a sus efectos recientes. No obstante, en este caso, más se deben a la alteración en el funcionamiento inmunológico resultante del estrés.

En consonancia con esto, las hipótesis acerca de la etiología de muchas enfermedades incluyen cada vez más al estrés como un factor causal crítico, con igual o incluso mayor peso que las variables biológicas.

Dado que el estrés constituye un síndrome complejo, con manifestaciones cognitivas, emocionales, conductuales y somáticas; su diagnóstico y tratamiento deberán conducirse integralmente, en todos los niveles afectados.

Los psicólogos clínicos deberíamos estar entrenados en detectar no sólo los signos y síntomas “estrictamente” psicológicos, sino también las señales corporales consideradas tradicionalmente campo de la medicina. Por supuesto, la inversa también vale; esto es, los médicos deberían saber leer las variables psicológicas de muchos trastornos físicos.

En verdad, a raíz del terreno mixto en el que se insertan el estrés y sus consecuencias, su adecuado abordaje impone la necesidad de interconsultas entre profesionales del campo de la medicina y la psicología. Por ello, el conocimiento científico consensuado y actualizado, con la exactitud diagnóstica y la precisión conceptual y lingüística que permitan la comunicación interdisciplinaria, se revelan como herramientas ineludibles. Claro está, la formación de los psicólogos en nuestro medio deja mucho que desear en este aspecto; una verdadera lástima… por los pacientes…

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab

Fortalezas y debilidades del modelo de estrés más aceptado en psicología aplicada

Discusiones desde la psicología experimental

Como muchos conceptos de origen científico, el “estrés” ha pasado a formar parte de nuestro lenguaje cotidiano. Para nosotros, estar estresado puede equivaler a estar ansiosos, enojados, preocupados, cansados, fastidiosos, mal dormidos entre otros tantos adjetivos por los que habitualmente intercambiamos la palabra “estrés”.

Por supuesto, desde una visión científica, debemos preocuparnos por mejorar la precisión conceptual, y esto no sólo por un mero ejercicio intelectual.

En efecto, la exactitud en la definición de los términos tiene impacto directo en el desarrollo y la evaluación de la efectividad de tratamientos psicológicos y, en última instancia, en los procederes concretos que aplicamos con nuestros pacientes. Es con este sentido que a continuación discutimos algunos pormenores de la formulación más aceptada en la actualidad acerca del estrés: el modelo cognitivo-transaccional.

Desde que Hans Selye introdujo el término al ámbito de las ciencias de la salud en 1956, el concepto de estrés generó algunos debates acerca de los aspectos en los que debía centrarse su definición. Particularmente, la discusión giraba acerca de si lo esencial del estrés se hallaba en la respuesta del organismo o en los estímulos y situaciones evocadores.

Hacia la década del ´70, el planteamiento que fue lentamente imponiéndose y terminó por dominar todo el campo de la psicología aplicada es el propuesto por Richard Lazarus y Susan Folkman, denominado “modelo cognitivo-transaccional” o “modelo interactivo” del estrés, el cual se publicó en 1984 en una obra que se tradujo al castellano como “Estrés y procesos cognitivos”.

En resumidas palabras, el modelo transaccional propone una definición de estrés centrada en la interacción entre la persona y su medio. Para ello, postula un proceso de evaluación del organismo que se dirige paralelamente en dos direcciones, una hacia el ambiente y otra hacia los propios recursos. El estrés tendría lugar cuando la persona valora a sus recursos como escasos e insuficiente como para hacer frente a las demandas del entorno. Es decir, el estrés es un concepto dinámico, resultado de las discrepancias percibidas entre las demandas del medio y de los recursos para afrontarlas. La clave del modelo radica en la evaluación cognitiva tanto del estímulo como de la respuesta.

La propuesta de Lazarus y Folkman tuvo también el mérito de ordenar coherentemente un conjunto de elementos que intervienen en el proceso de estrés.

• Los estímulos: acontecimientos externos, eventos cotidianos, físicos, psicológicos, sociales.
• Las respuestas: reacciones subjetivas, cognitivas, comportamentales, las cuales pueden o no ser adecuadas.
• Los mediadores: se trata de la evaluación del estímulo como amenazante y de los recursos de afrontamiento como insuficientes. Esto es, como ya se dijo, la clave del modelo.
• Los moduladores: factores diversos que pueden aumentar o atenuar el proceso de estrés, pero no lo provocan ni lo impiden. Por ejemplo, un rasgo elevado de ansiedad potencia las reacciones de estrés, pero no las provoca por sí mismo.

Pese a su amplia difusión, el modelo cognitivo-transaccional no ha satisfecho a todos, particularmente a quienes mantienen sus raíces firmemente plantadas en el terreno experimental. Veamos rápidamente, algunas evidencias que contradicen el modelo interactivo.

1. Hay abundante evidencia experimental acerca del “procesamiento no consciente de la amenaza” en los humanos. En esta línea, se destacan por ejemplo, los trabajos de Öhman, quien ha mostrado que se puede producir activación autonómica en personas fóbicas incluso cuando los estímulos que se temen son presentados por debajo del umbral de la consciencia. En tales circunstancias, los sujetos no son conscientes ni de la presentación del estímulo ni del aumento de sus patrones fisiológicos, no obstante, se prueba que los estímulos fueron procesados por el sistema haciendo mediciones fisiológicas directas. Se puede objetivar fácilmente un aumento en la tasa cardíaca no percibida por el sujeto luego de la presentación subliminal de un estímulo fóbico. En tal caso, dudosamente podamos postular algún mecanismo de evaluación cognitiva como propone el modelo cognitivo-transaccional.
2. Las investigaciones de Le Doux acerca del procesamiento en paralelo de la información amenazante han revelado que existen circuitos de comunicación que activan los centros del estrés (particularmente, la amígdala) sin pasar por la corteza cerebral, área comprometida en los complejos mecanismos de evaluación propuestos por el modelo interactivo de Lazarus y Folkman. Así, la información amenazante podría llegar hacia los centros motivacionales defensivos del organismo mucho antes de que los sofisticados mecanismos cognitivos tuvieran noticia. De este modo, para cuando las zonas corticales encargadas de procesar la información amenazante y de generar consciencia acerca de la fuente de peligro se activaran, el organismo ya estaría “en alerta y en guardia”, enviando incluso órdenes defensivas hacia la periferia (tensión muscular, aumento de la tasa cardiaca, etc.)

Debido a descubrimientos como los arriba descriptos, muchos investigadores han relativizado el planteo del modelo interactivo a una parte del proceso de estrés. Vale decir, la propuesta se considera correcta pero incompleta y en algunos casos, inexacta. Expliquemos sucintamente por qué. Si el organismo puede activar el sistema defensivo comprometido en la respuesta de estrés en fracciones de segundo, sin mediación cortical ni consciente, entonces, al menos no siempre la valoración cognitiva jugará el papel de mediador, entendido este como se describió arriba, un eslabón necesario en la cadena. Sí es correcto que en muchos casos, tal vez en la gran mayoría, aparte de la activación automática de los circuitos no conscientes de la amenaza, se produzca también paralelamente una valoración cognitiva, mediada corticalmente. Pero esta última sería definitivamente más lenta y por lo tanto, dudosamente cumpla siempre el rol de “mediador”. Dado que en muchos casos operaría más “avalando” o “desacreditando” la amenaza activada rudimentariamente por los sistemas más arcaicos, se trataría más de un modulador, vale decir, un eslabón que puede aumentar o disminuir la intensidad de un proceso que ya está en marcha.

¿Cuáles son las consecuencias prácticas de la anterior discusión para un terapeuta cognitivo conductual? ¿Implica esto algún cambio en las estrategias clínicas utilizadas para el manejo del estrés? Sí, definitivamente, se realza el valor de los procedimientos conductuales, llevando los programas del manejo del estrés desde un terreno casi exclusivamente cognitivo a uno mixto, cognitivo y conductual.

De alguna manera, si la activación automática del sistema motivacional defensivo del organismo se produce por variables situacionales contextuales no mediatizadas conscientemente, entonces, técnicas como la exposición gradual o intensiva, la desensibilización sistemática, la relajación muscular acompañada por la respiración diafragmática se revelan como ingredientes ineludibles en los programas de manejo del estrés.

De más está aclarar que la reformulación propuesta no hace pesar ninguna objeción a la validez y utilidad de los procedimientos cognitivos, con los cuales las técnicas conductuales se complementan feliz y amigablemente. Sería bueno que los terapeutas lo recordemos.

En suma, pese a su enorme difusión y aceptación, el modelo cognitivo transaccional explica sólo parcialmente el proceso de estrés, dicho de manera directa, lo hace bien cuando los sujetos son conscientes de los estresores.

A la luz de la investigación actual, debería contemplar también el disparo del estrés a través de vías automáticas no conscientes, las cuales siendo evolutivamente más arcaicas y rudimentarias, operarían más velozmente que los elaborados y sofisticados mecanismos de evaluación cognitiva. Estos últimos entrarían a jugar su papel después, funcionando más como moduladores que como mediadores, en un proceso que ya se inició.

La modificación de la formulación del estrés no tiene sólo un objetivo teórico, sino también implicancias para la psicología aplicada; concretamente, subraya la vigencia de las técnicas conductuales.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Particularidades del abordaje de una fobia diferente

El miedo constituye una emoción adaptativa ante un peligro real; no obstante, resulta patológico cuando se experimenta ante situaciones que no representan una amenaza objetiva. En tales condiciones, el miedo suele dar origen a conductas de evitación y escape de lo que se teme, configurándose así una fobia.

Descrito muy sencillamente, el mecanismo de la fobia implica la reacción exagerada de ansiedad ante un evento que no es objetivamente peligroso. Ello conduce a la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo con sus concomitantes somáticos como taquicardia, palpitaciones, elevación de la presión sanguínea, hiperventilación, sonrojamiento, sudoración en manos. Tales sensaciones se acompañan del deseo de huir de la situación, así que cuando la persona finalmente escapa, la desaparición de los síntomas mencionados se experimenta subjetivamente como un alivio de la tensión y la ansiedad.

De ahí que la persona tienda a mantener la conducta de evitación a lo largo del tiempo, aunque, claro está, no representa ninguna solución definitiva al problema. De hecho, muy frecuentemente son las conductas de evitación y escape las que motivan a los pacientes a consultar, dado que ellas obstaculizan seriamente el desarrollo personal y deterioran la calidad de vida.

Un subtipo de fobia bastante particular se denomina “sangre-inyección-daño”. Como su nombre lo indica, la reacción emocional se presenta ante la perspectiva de ser inyectado, ver sangre o una herida abierta. Por practicidad nos referimos a ella como “fobia tipo sangre”. Su característica más distintiva radica en que luego de la activación simpática inicial, se dispara el reflejo “vasovagal”, una respuesta adaptativa del décimo nervio craneal llamado “vago”. Ello acarrea consecuencias somáticas opuestas a las anteriores: baja abrupta de la tensión arterial, bradicardia, apnea respiratoria, lividez o palidez extrema y en la mayoría de los casos, pérdida de conocimiento y desmayo.

Por eso es que cuando estas personas intentan sacarse sangre, suelen desmayarse. Naturalmente, queda descartada la idea de que la falta de la sangre extraída es lo que conduce al desvanecimiento (pensamiento usual en algunos pacientes); en efecto, una tal pequeña cantidad no resulta suficiente como para producir un desbalance hemodinámico que lleve a un desmayo.

Dado que la fobia tipo sangre presenta entonces un patrón bifásico, el tratamiento deberá orientarse diferencialmente a cada uno de los componentes.

En una primera etapa se trabaja en aras de disminuir la ansiedad anticipatoria frente a la situación de sacarse sangre. La Desensibilización Sistemática imaginaria resulta ideal en cuanto a descondicionar imágenes asociadas al contexto tales como el laboratorio, la enfermera, las agujas, entre otros elementos relacionados. Este procedimiento se combina con la Respiración Abdominal a fin de disminuir el reflejo anticipatorio de hiperventilación y con la forma de Desensibilización Sistemática Simbólica. En esta última variante, el paciente observa fotos y/o videos de personas que se están sacando sangre. La mayoría de las veces, cuando el paciente se ha entrenado en controlar la ansiedad anticipatoria, el reflejo vasovagal se regula por sí mismo, ya que éste suele dispararse por discrepancia a la ansiedad exagerada inicial.

En otras palabras, si la sobrereacción simpática no se produce, tampoco se gatilla su compensación vasovagal. No obstante, en algunos casos, puede resultar necesario trabajar expresamente para moderar la desactivación de la segunda fase de la fobia. Para ello, se entrena al paciente para que tense algunos grupos musculares durante la extracción, lo cual inhibe el reflejo vasovagal.

Un protocolo muy utilizado consiste en simular una extracción con todos los elementos pertinentes (alcohol, algodón, jeringas, goma para presionar el antebrazo). El paciente simula sacarle sangre al terapeuta y luego se invierten los roles. Se emplea generalmente una jeringa con aguja de goma rellenada previamente con tinta roja para incrementar el realismo. Este procedimiento se llama Exposición Simbólica. Durante el mismo, no debe producirse activación del reflejo vasovagal a fin de pasar a la siguiente etapa, la Exposición en Vivo.

En algunos casos, la fase de Exposición en Vivo se antecede con otra de modelado. Así, el terapeuta suele acompañar al paciente a que observe cómo se le saca sangre a otra persona. Se pone mucho énfasis en la Respiración Abdominal como modo de mantener un nivel de ansiedad moderado, lo cual a su vez inhibe el reflejo vasovagal que se dispara posteriormente.

Normalmente, luego de dos exposiciones con modelado, el paciente lleva a cabo su propia extracción. En este tramo final, se vuelve a hacer hincapié en que se relaje mientras espera, pero que respire normalmente durante la extracción y observe, vale decir, que preste atención al procedimiento completo, desde la banda elástica en el brazo hasta la sangre real que sale de su vena e ingresa a la jeringa. Evitar mirar aumenta la ansiedad, por el contrario, observar la hará disminuir.

Cuando finaliza la extracción, se le instruye para que tense algunos grupos musculares y permanezca unos minutos sentado hablando tranquilamente de su experiencia. Esto evitará que se gatille el reflejo vasovagal. Por supuesto, el terapeuta debe reforzar el logro. En unos minutos, el paciente se levanta casi sin malestar y satisfecho por el logro del objetivo. Normalmente, este constituye el punto final del problema, la fobia se ha curado.

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab