Innovaciones en la Exposición y Prevención de la Respuesta

Mejorar la efectividad de la técnica a partir de sus mecanismos básicos

La Terapia de Exposición y Prevención de la Respuesta es la técnica más efectiva para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por Estrés Postraumático, así como para una amplia gama de problemas que, sin ajustarse a una categoría diagnóstica formal, tienen a la ansiedad patológica como una de sus causas principales.

Una enorme masa de investigaciones avala a la EPR (abreviatura de Exposición y Prevención de la Respuesta que usaremos de aquí en más) como la primera línea de intervención para las patologías mencionadas, lo cual la ha convertido en la técnica más veces citada en las guías de tratamientos efectivos, como las que elabora la APA (Asociación Psicológica Americana) o el NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención) del Reino Unido.

Aun así, no todo es tan claro y maravilloso.

Por un lado sabemos que, a pesar de ser la más efectiva, la EPR no es infalible. En efecto, la tasa global de recaídas oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Entre los factores que explican esos porcentajes sobresalen especialmente el diagnóstico y la gravedad del mismo. Así, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno de Ansiedad Generalizada suelen ser los cuadros con peor pronóstico. Otras condiciones que aumentan la probabilidad de reincidencia incluyen la escasa educación del paciente, un pobre compromiso con las tareas asignadas, la edad elevada y el consumo de sustancias.

Asimismo, se mantiene abierto el debate acerca de cuáles son los mecanismos involucrados en la efectividad del procedimiento y, por ende, en el cambio conductual observado. En otras palabras, si bien nadie duda de la efectividad de la EPR, la pregunta acerca de por qué funciona aún no se ha respondido con completa certeza. En sus inicios (en el año 1940) el procedimiento surgió como un intento de amalgamar las teorías psicoanalíticas de la época con la floreciente Terapia de la Conducta. Con el devenir de los años, los modelos explicativos tendieron a tornarse más parsimoniosos y buscaron mantenerse próximos a los datos crudos obtenidos en diseños experimentales, tanto básicos como aplicados. De este modo, con fin de elucidar los mecanismos involucrados en el cambio que opera la EPR, se han propuesto procesos como la habituación, el contracondicionamiento, el cambio cognitivo, la teoría del procesamiento emocional y, más recientemente, el aprendizaje inhibitorio conducente a la extinción.

Los dos temas recientemente esgrimidos se encuentran fuertemente entrelazados. En efecto, esperamos que una objetivación más cabal de los mecanismos involucrados en el procedimiento conduzca a mejorar las operaciones concretas que se llevan a cabo con los pacientes, lo cual finalmente redundará en una mayor efectividad y menor tasa de recaídas.

Así las cosas, hoy nos encontramos con el siguiente escenario: la EPR es el procedimiento más efectivo para un amplio abanico de problemas psicológicos pero, aun así, existen recaídas y el engranaje responsable de su efectividad no se halla del todo esclarecido. Nadie duda de que la técnica deba seguir siendo la primera línea de elección cuando de ansiedad patológica se trata; sin embargo, entender mejor por qué y cómo opera habrá de conducir a liberar todo su potencial.

La práctica actual y tradicional de la EPR

Si bien existen múltiples variantes y posibilidades de aplicación, hay algunas operaciones básicas que forman un lugar común en la aplicación del procedimiento. En este sentido, la tradición más difundida incluye la construcción de una o más jerarquías relacionadas con el o los objetos disparadores de ansiedad, las cuales se aplican en orden ascendente, pidiendo al paciente que efectúe una valoración subjetiva de su estado de malestar emocional con una escala de 0 a 10 ó de 0 a 100. De este modo, se espera que la ansiedad aumente al inicio, se mantenga elevada durante algunos minutos y luego tienda a disminuir; algo que se conoce bajo el nombre “habituación intrasesión”. A medida que se concreten nuevas prácticas de exposición, la ansiedad será progresivamente menor en todo el recorrido; vale decir, como el individuo se expone a los estímulos disparadores de ansiedad en reiteradas ocasiones, la emoción gatillada será menor con cada nuevo contacto, fenómeno que se denomina “habituación intersesión”. Paralelamente, se van eliminando los comportamientos de evitación y escape, cualquiera sea la forma que ellos adopten, desde compulsiones o reaseguros mentales hasta las evitaciones conductuales francas y abiertas.

Convencionalmente, se solicita al paciente un informe subjetivo de ansiedad, el cual se entiende como un indicador del cambio conductual al cual nos referimos con el nombre de “habituación”, como ya se mencionó. Así, por ejemplo, con quien padece Agorafobia planificamos una exposición en vivo, consistente en caminar por una plaza del barrio mientras un familiar o amigo lo acompaña a una distancia de 20 a 30 metros. Tan pronto el paciente sale de la casa, esperamos que la ansiedad sea alta pero que, con el paso de los minutos, vaya descendiendo. De este modo, quizás al inicio obtendremos un reporte del nivel subjetivo de ansiedad equivalente a 80 ó 90 en una escala de 100; mas, luego de 15 ó 20 minutos, el mismo habría de disminuir a 20 sobre 100. La diferencia se entiende como un indicador del progreso de la persona, de quien decimos que “se habituó” al contexto de exposición.

Si repetimos el mismo ejercicio al día siguiente, esperamos que la ansiedad inicial sea más baja debido a la experiencia adquirida, lo cual hace que todo el trayecto se viva con un nivel de malestar menor. Así, nuestro hipotético paciente debería tal vez iniciar el ejercicio de exposición con una ansiedad de 30 y terminar con cero, o muy cercano. En este caso, también afirmamos que hubo un proceso de habituación. En condiciones normales, procederíamos al siguiente escalón de la jerarquía, con alguna tarea más desafiante para el sujeto, quizás que pasee por la plaza sin nadie conocido en las proximidades.

En general, las cosas transcurren como las hemos descripto y los pacientes terminan por superar sus síntomas y limitaciones. Concretamente, deseamos resaltar que en la tradición de aplicación descripta se engloban algunos pasos y elementos, entre ellos:

1. La construcción de una o más jerarquías, las cuales se aplican casi invariablemente de menor a mayor.
2. Los ítems de la jerarquía incluyen contacto directo con los estímulos temidos y evitados, pero también representaciones icónicas de los mismos. Por ejemplo, si alguien teme a los perros, resulta frecuente mostrar una foto o video de un perro como parte de la jerarquía.
3. Con frecuencia, algunos ítems representan no a los estímulos temidos y evitados sino a los entornos en los cuales ellos suelen aparecer. Es el caso prototípico de alguien a quien, debido a que padece Trastorno de Pánico con Agorafobia, le indicamos visualizar o asistir a un shopping pues ahí teme la aparición de una crisis.
4. Reporte subjetivo verbal de ansiedad o malestar emocional, el cual se entiende como un operacionalización válida de la medida del cambio conductual.
5. Uso de la palabra “habituación”, para referirse al proceso por el cual la ansiedad va disminuyendo con cada ensayo de exposición.
6. Eliminación de las conductas de reaseguro, a menudo también mediante jerarquías.
7. Repetición de las acciones que conducen a la exposición con los estímulos que disparan la ansiedad.
8. Intervenciones cognitivas antes de la implementación de la EPR propiamente dicha. Normalmente, las prácticas de exposición son preludiadas por unas cuantas sesiones de Psicoeducación y Discusión Cognitiva, que explican a los pacientes que lo que temen no sucederá. De este modo, con el individuo agorafóbico del ejemplo anterior, habríamos antecedido las sesiones de exposición con intervenciones cognitivas que lo ayudarían a entender que nada grave habrá de acontecerle por estar a solas en un parque, que no será intimidado, ni asaltado, ni sufrirá una crisis que le impida regresar a casa. Convencionalmente, las intervenciones con Psicoeducación y Discusión Cognitiva se llevan a cabo antes de la EPR pues se consideran un elemento clave en la motivación y adherencia. En efecto, resulta mucho más probable que un consultante acepte enfrentar sus miedos si previamente se ha discutido la irracionalidad de los mismos y, de algún modo, termina por estar más seguro de que lo que tanto teme finalmente no tendrá lugar.

Tenemos por objetivo revisar algunos desarrollos teóricos y empíricos novedosos, los cuales cuestionan parcialmente el modus operandi normativo con el cual se ha conducido la EPR. Aunque la eficacia del procedimiento no se pone en duda, nuevas investigaciones sugieren reformular algunas de las prácticas y pasos concretos que se llevan a cabo. Pero antes de ir al mencionado lugar, y con el fin de entender mejor las bases teóricas de la EPR y cómo estas impactan su efectividad, exploraremos ahora su relación con las principales teorías del aprendizaje.

La EPR en el contexto de las Teorías del Aprendizaje

La palabra “aprendizaje” ocupa un lugar central en la Terapia Cognitivo Conductual. Ahora bien, con esta expresión, no nos referimos a las adquisiciones en los sistemas formales como la escuela o la universidad. Por supuesto que allí se producen aprendizajes, pero ellos constituyen fenómenos complejos y multicausados que comprometen formas básicas de aprendizaje; a estos últimos nos referimos nosotros. Por consiguiente, la palabra “aprendizaje” significa primariamente un cambio estable en la conducta de un organismo debido a la interacción con el ambiente. En este sentido, “aprender” es un proceso que no sólo se da en los seres humanos, sino también en otros organismos.

El aprendizaje incluye la incorporación de conductas tan disímiles como utilizar los cubiertos para comer o emocionarse al escuchar la canción que nos recuerda a nuestro primer amor.

Yendo más a nuestro tema, es mediante el aprendizaje que tiene lugar la adquisición de miedos patológicos como los que se manifiestan en la Fobia Social o en el Trastorno de Ansiedad Generalizada. De este modo, se aprende a tener miedo al potencial rechazo de los demás o a catástrofes imaginarias que nunca suceden. Justamente, uno de los desafíos más importantes de la Psicología radica en desentrañar los mecanismos a través de los cuales se construyen estos aprendizajes desadaptativos, pues así podemos influir para desarticularlos.

Está muy lejos de este artículo explicar las formas básicas de aprendizaje (un tema largo y complejo) pero, a los fines de continuar con la discusión, esquematizaremos lo más elemental.

Los procesos de aprendizaje básicos pueden clasificarse de dos maneras:

1. El aprendizaje no asociativo: como su nombre lo indica, implica un cambio en la conducta que no involucra la asociación de elementos. Tiene dos formas:
   
   1. La habituación: consiste en una disminución progresiva en la respuesta de un organismo a un estímulo repetido que es constante, predecible y no amenaza su bienestar. (Obviamente, esta es la palabra que ha sido tomada por la versión tradicional de aplicación de la EPR).
   2. La sensibilización: es un aumento progresivo de la respuesta a un estímulo repetido, especialmente si este último es fuerte o significativo.
2. El aprendizaje asociativo: implica la asociación de dos o más elementos. Tiene también, dos formas:
   
   1. Condicionamiento Clásico: supone la asociación de dos estímulos entre los cuales se establecerá una relación predictiva. El primer estímulo, llamado condicionado, funciona como señal para un segundo estímulo, denominado incondicionado. Remarquemos esto pues será de utilidad más adelante: el Estímulo Condicionado predice la aparición del Estímulo Incondicionado. Ello permite a un organismo anticipar una reacción. Por ejemplo, el olor es un Estímulo Condicionado que predice la aparición de la comida, la cual es el Estímulo Incondicionado; por lo tanto, salivamos al percibir el olor, incluso aunque sólo estemos de pasada frente a un restaurante en el que no nos detendremos para almorzar. El proceso opera igual, independientemente de nuestra voluntad.
   2. Condicionamiento Operante o Instrumental: se genera la asociación de una conducta con sus condiciones contextuales antecedentes y consecuentes. La relación no sólo es entre estímulos, sino que incluye a una conducta del organismo.

Existen al menos, otras dos formas de aprendizaje básico. Por un lado, el denominado “social, vicario o por observación de modelos” que, como su nombre lo indica, gira en torno a la capacidad natural de imitación y copia de conductas que los humanos presentamos. En segundo lugar, tenemos el “aprendizaje cognitivo”, el cual conlleva la manipulación mental de símbolos, casi exclusivamente humano. “Casi”, ya que todo indica que existen rudimentos del mismo en otras especies. Si bien ambos tipos poseen un rol crítico en el comportamiento humano, no resultan de especial relevancia para nuestra discusión actual.

Las bases psicológicas de la EPR se hallan en los paradigmas de Condicionamiento Clásico e Instrumental pues allí también radican las causas acerca de la adquisición y mantenimiento de las patologías de la ansiedad y otras vinculadas.

Para explicarlo muy sintéticamente, tomemos el caso de un individuo que viaja en autobús y tiene un accidente, con una seria amenaza de muerte. A partir de ese momento, los medios de transporte (como micros, colectivos o incluso los coches particulares) se convierten en Estímulos Condicionados que gatillan una reacción de ansiedad; motivo por el cual se evitan a toda costa. Desde la perspectiva de los procesos de aprendizaje básicos, el autobús se ha transformado en un Estímulo Condicionado que anticipa la presencia de un Estímulo Incondicionado: el accidente. Se ha formado una asociación desadaptativa a partir de un hecho fortuito malaventurado. Ahora para este sujeto los colectivos predicen accidentes, razón por la cual ellos se evitan. Pero, justamente, esta evitación acarrea la consecuencia de que la asociación formada permanezca intacta, pues ya no hay nuevas oportunidades de aprendizaje en las cuales el autobús se asocie con un resultado distinto (como ser el habitual arribo al destino deseado). De este modo, la evitación termina por interferir con los procesos naturales de extinción que tendrían lugar si la persona simplemente continuara utilizando transportes públicos.

El hecho de que muchos problemas de ansiedad humanos carezcan de un origen traumático no cuestiona en absoluto la validez del modelo, pues hace años sabemos que las versiones vicarias y simbólicas de estos paradigmas generan aprendizajes tanto o más sólidos que sus contrapartes ambientales con estímulos directos. Así, no hay ningún inconveniente en explicar cómo un individuo desarrolló Trastorno de Pánico sin nunca padecer un infarto o un ACV. Basta tan sólo con experimentar sensaciones corporales intensas e inexplicables, en simultáneo con la idea de que se está muriendo, como para que las sensaciones corporales se conviertan en Estímulos Condicionados de ansiedad. A partir de ahí, para el sujeto, las sensaciones predicen la muerte.

La lógica de la EPR reside en generar las condiciones adecuadas para que se constituya una nueva asociación que se sobreimponga a la que es patológica. En otras palabras, debemos fomentar un contexto en el cual se construya un aprendizaje correctivo de modo tal que el Estímulo Condicionado no señale la inminencia del Estímulo Incondicionado aversivo y/o catastrófico. Siguiendo con el ejemplo anterior, buscaremos que el autobús cese de anticipar la aparición de un accidente y se convierta en señal de un viaje seguro. Así, el consultante dejará de temerle y evitarlo. Estrictamente hablando, la vieja asociación patológica entre Estímulo Condicionado e Incondicionado de peligro no se borra.

Por el contrario, la evidencia muestra que una nueva asociación entre el Estímulo Condicionado con otro Estímulo Incondicionado no peligroso logra sobreimponerse en el contexto actual, pero la vieja relación permanece latente. Ello conforma la base para futuras recaídas.

Precisamente, es por esta razón que el desafío de la investigación actual gira en torno a cómo diseñar la EPR para fortalecer la nueva asociación, disminuyendo entonces la probabilidad del resurgimiento de la antigua.

Contexto, aprendizaje del miedo y aprendizaje de extinción

Algunas de las hipótesis y conceptos utilizados a continuación han sido discutidos con más profundidad en ediciones previas de nuestra revista. Le sugerimos al lector que revise los mismos. Hemos dejado al pie de página una lista de enlaces.

El miedo se aprende fácilmente, pero es muy difícil de extinguir, un rasgo con fuertes bases evolutivas. Así pues, imaginemos un organismo pequeño (como una ardilla) que, en un ambiente ancestral, escucha el ruido de pisadas que se arrastran e inmediatamente luego es atacado por un predador. Si la ardilla sobrevive, le resultará muy útil que, de ahí en adelante, el sonido de las pisadas gatille miedo y, por ende, conductas de evitación y escape. Este ejemplo identifica un caso de Condicionamiento Clásico en un ambiente natural. En verdad, esta es auténticamente la función primaria del aprendizaje pavloviano: en pocas palabras, favorecer que los organismos incorporen señales que les predigan eventos motivacionalmente significativos en un ambiente donde cometer un error conlleva la muerte. Así, millones de años de evolución facilitaron el aprendizaje del miedo, tanto así que se establece firmemente con tan solo una única experiencia. No obstante, resultan necesarios varios intentos para que el mismo se extinga. De este modo, si la ardilla vuelve a escuchar el sonido de las pisadas una vez, pero no es atacada, ello no bastará para que el condicionamiento desaparezca. Más aún, imaginemos a la ardilla refugiada en una cueva, donde un ruido similar a pisadas resuena con frecuencia, pero sin que aparezca ningún predador. Entonces, el animal aprenderá a no experimentar miedo en ese lugar, pero continuará con la misma respuesta de temor y evitación en todos los demás contextos.

En verdad, las peripecias de nuestra ardilla develan algunas características distintivas del aprendizaje del miedo y de su extinción.

1. El miedo se aprende fácilmente, con un solo ensayo se establece el condicionamiento y se generaliza a otros contextos.
2. La extinción del miedo se torna un proceso difícil, que requiere varias oportunidades en las cuales los Estímulos Condicionados aparezcan sin relación con los Incondicionados (es decir, situaciones en las cuales el sonido de las pisadas no se vea seguido del asalto del predador).
3. La extinción del miedo se revela como un aprendizaje fuertemente dependiente del contexto. Así, si el evento sucedió en un lugar determinado, la ausencia de respuesta del miedo se limitará a ese contexto. No se generalizará fácilmente a otros ambientes.

Al situar a la EPR en el entorno del Condicionamiento Clásico, subrayamos las características diferenciales de aprendizaje del miedo y su extinción. Vamos a profundizar en algunas de las implicancias prácticas que conlleva este giro teórico.

La EPR en el contexto del aprendizaje del miedo, el aprendizaje inhibitorio y la extinción

En primer lugar, al situar a la EPR dentro del paradigma de Condicionamiento Clásico, se cuestiona el uso de la expresión “habituación” para referirnos al cambio conductual observado como función del reporte subjetivo del malestar del paciente. Ciertamente, no se trata de un proceso de habituación lo que ocurre durante la EPR, sino otro, al que nos referimos como “aprendizaje de extinción”.

Este último consiste en un tipo muy particular de aprendizaje, con bases neuroanatómicas y moleculares distintivas. Las investigaciones neurocientíficas han logrado incluso describir los segundos mensajeros intracelulares del proceso, algo que excede por lejos los objetivos de nuestra presente discusión, pero que traemos a colación con el fin de remarcar la especificidad del fenómeno.

En pocas palabras, el aprendizaje de extinción implica la formación de nuevas relaciones de señal entre estímulos, de modo tal que el Estímulo Condicionado no señale ya únicamente hacia el Estímulo Incondicionado, sino que señale hacia la ausencia del mismo. Vamos a dedicar unas líneas a este tema, pues en él radica uno de los puntos clave de los nuevos modelos explicativos de la EPR.

Las personas que padecen alguna forma de ansiedad patológica poseen la expectativa de que el Estímulo Condicionado señala la aparición del Estímulo Incondicionado. Así, para un individuo con Fobia Social, hablar en público señaliza el surgimiento de burlas y rechazo; para quien sufre de Ansiedad Generalizada, el bip del celular anticipa la noticia de un accidente familiar; para alguien que padece un Trastorno Obsesivo Compulsivo subtipo pedofilia, la observación de un menor en las proximidades físicas gatilla una alerta sobre la inminencia de un impulso irrefrenable de abusar del mismo. Claro está, ninguna vez se presentan los Estímulos Incondicionados, no obstante, ello poco importa pues la persona nunca se entera debido a que efectúa comportamientos de evitación y escape. Justamente, ello perpetúa la expectativa patológica que relaciona al Estímulo Condicionado con el Estímulo Incondicionado.

La EPR tiene por objetivo demostrar al sujeto que esa expectativa no se cumple, favoreciendo al mismo tiempo la creación de una nueva asociación del Estímulo Condicionado con otros Estímulos Incondicionados que no sean peligrosos ni dañinos.

A este fenómeno se le denomina habitualmente “violar la expectativa”. Concretamente, ello significa enseñar con experiencias vivenciales en primera persona que la relación Estímulo Condicionado-Estímulo Incondicionado no acontece. La predicción es que cuanto más se logre la violación de la expectativa, mayor aprendizaje se obtendrá y, por consecuencia, más eficaz resultará la EPR.

Enfatizando la perspectiva del aprendizaje de extinción, la EPR opera produciendo algo que conocemos como “aprendizaje inhibitorio”. Mejor dicho, la extinción puede ocurrir sí y sólo si hay un aprendizaje inhibitorio. ¿En qué consiste esto? Para explicarlo de modo sencillo, busquemos un ejemplo humano cotidiano.

Si conducimos un automóvil, la aparición de una luz roja en el semáforo es un Estímulo Condicionado (una señal) que nos indica la presencia de peligro (el Estímulo Incondicionado, en este caso, la colisión con otro vehículo); por lo tanto, nos detenemos. Todos los conductores tenemos formada dicha relación de expectativa entre el Estímulo Condicionado y Estímulo Incondicionado, la cual resulta perfectamente adaptativa pues permite una circulación segura. Ahora bien, si al acercarnos a la esquina y ver la luz roja, también observamos un agente de tránsito que nos avisa que avancemos porque el semáforo se halla descompuesto; la expectativa ha sido violada. El agente de tránsito opera como un Estímulo Condicionado inhibitorio, que desactiva la relación de expectativa con el otro Estímulo Incondicionado, el de peligro. Si nosotros circulamos por esa zona de la ciudad todos los días, y siempre encontramos la misma situación en la misma esquina una y otra vez, al cabo de un tiempo ya no prestaremos atención al semáforo y directamente orientaremos nuestra mirada hacia el policía de tránsito.

En ese caso, se ha solidificado un aprendizaje inhibitorio pues, por la repetición, hemos cambiado la expectativa de la relación de un Estímulo Condicionado (semáforo) con un Estímulo Incondicionado (peligro). Ahora, el semáforo ya no representa señal de nada, ni de peligro ni de otra cosa. Se produjo una extinción. Vale la pena notar que en el presente ejemplo se verifica también una fuerte dependencia contextual. Del mismo modo que la ardilla sólo extingue el miedo al ruido en su madriguera, nosotros extinguimos la reacción a la luz roja en el cruce puntual en el cual nos encontramos con el guardia vial; seguramente seguiremos deteniendo el vehículo en todas las otras luces rojas de la ciudad.

Entonces, el aprendizaje inhibitorio conforma un subtipo de condicionamiento clásico a través del cual se aprende que un Estímulo Condicionado señala la ausencia de un Estímulo Incondicionado esperado, motivo por el cual se inhibe una Respuesta Condicionada. Para que el aprendizaje inhibitorio pueda ocurrir, se requiere algún grado de expectativa del Estímulo Incondicionado en la misma situación, caso contrario, no hay nada que inhibir. En otras palabras, para que se inhiba la expectativa de mirar al semáforo en favor del guardia de tránsito, deberé estar conduciendo y acercándome a un cruce. Opuestamente, en el supermercado, no puedo inhibir la expectativas del semáforo, pues este último nunca estuvo ahí y por eso yo nunca generé una expectativa sobre el mismo.

Precisamente, los desórdenes emocionales en los cuales la EPR se ha destacado por su eficacia conllevan la expectativa de que algo muy aversivo o catastrófico (Estímulo Incondicionado) tendrá lugar a continuación de señales habituales e inocuas del ambiente (Estímulos Condicionados como subtes, tormentas, cucarachas, sensaciones propioceptivas, pensamientos intrusivos o cualquier otro evento cotidiano ante los cuales los humanos aprendemos a desesperar).

En verdad, casi cualquier forma de desorden emocional contiene entre sus causas primarias la presencia de Estímulos Condicionados que señalan la aparición de Estímulos Incondicionados peligrosos, motivo por el cual se responde con ansiedad y se ponen en marcha los mecanismos de evitación. Como ya hemos dicho, a esto nos referimos con la idea de que existe una expectativa de que el Estímulo Condicionado vaya seguido del Estímulo Incondicionado. Con la aplicación de la EPR buscamos violar la expectativa en el sentido de que Estímulo Condicionado comience a señalar la ausencia del Estímulo Incondicionado, lo cual constituye un aprendizaje inhibitorio.

¿Qué impacto tiene todo lo que venimos discutiendo para la aplicación concreta de la EPR? Conceptualizar la EPR como una técnica que opera vía la extinción y el aprendizaje inhibitorio pavloviano conduce a la introducción de algunas modificaciones en el protocolo de intervención tradicional descripto más arriba. Veremos alguna de ellas a continuación.

Nuevas directrices para conducir la EPR

En primer lugar, el uso de la palabra “habituación” para describir el proceso de cambio conductual que se observa inter e intrasesión no resulta adecuado. Como ya hemos mencionado, la habituación es un tipo de aprendizaje no asociativo; opuestamente, lo que se produce con la EPR es un cambio a través del Condicionamiento Clásico, una forma de aprendizaje asociativo. Por supuesto, se puede mantener el vocablo por usos y costumbres, pero debemos tener claro a qué significado remitimos con el mismo; concretamente, no a la habituación en el sentido estricto del lenguaje de la psicología del aprendizaje.

Segundo, debemos maximizar la violación de la expectativa de la relación entre el Estímulo Condicionado y el Estímulo Incondicionado durante los ensayos de la EPR. Esto se traduce en unas cuantas pautas divergentes respecto del modelo tradicional.

Así, por ejemplo, se pone en tela de juicio el uso de la Psicoeducación y Discusión Cognitiva antes (no después) de la aplicación de la EPR propiamente dicha, pues cualquiera de estas dos técnicas disminuye la expectativa de la relación Estímulo Condicionado/Estímulo Incondicionado que deberemos desafiar más tarde. En otras palabras; cuanto más alta sea la expectativa del paciente en el momento de entrar en las sesiones concretas de Exposición, mayor será el grado en que esta se desafíe y, por ende, más aprendizaje se obtendrá. Así, consideremos un caso prototípico de Trastorno de Pánico, donde la persona teme que sensaciones corporales como un mareo leve sean un indicio de accidente cerebrovascular. La expectativa de que el Estímulo Condicionado (mareo) apunte al Estímulo Incondicionado (accidente cerebrovascular) deberá mantenerse alta hasta que ejecutemos la Exposición Interoceptiva, momento en el cual será desafiada. Si, previo a la aplicación per se de la Exposición, nosotros intervenimos con Psicoeducación y Discusión Cognitiva (favoreciendo que el paciente comprenda que el mareo no terminará en accidente cerebrovascular) entonces disminuimos la expectativa Estímulo Condicionado-Estímulo Incondicionado antes, lo cual irá en detrimento de la efectividad de la EPR. La investigación actual parece dar apoyo a la hipótesis anterior, si bien con algunos resultados contradictorios.

La mayoría de los terapeutas cognitivo-conductuales vacilarán ante la reciente indicación, pero no tanto debido a una desconfianza acerca de la mayor efectividad de la propuesta, sino porque estimen, que simplemente, ella no es viable. En efecto, la idea de exponer al paciente a lo que teme y evita sin una adecuada introducción conceptual que combata sus ideas irracionales catastróficas, conduciría a que muchos no acepten el procedimiento. Hay desarrollos actuales que buscan responder a este problema, con resultados variables. Brevemente, se procura otorgar a los pacientes un bagaje conceptual que les anime a efectuar los ejercicios de exposición, pero sin disminuir la expectativa de la relación Estímulo Condicionado/Estímulo Incondicionado. Las investigaciones están en curso.

Asimismo, se pone en duda el uso de íconos y otras representaciones contextuales de los estímulos temidos. Ciertamente, resulta un lugar común utilizar imágenes o videos de los estímulos temidos como parte de las jerarquías. Citando el caso de una Fobia Específica a los perros, constituye una práctica habitual mostrar al paciente fotos o clips de perros como parte de las tareas de exposición. No obstante, si bien con ello efectivamente se puede gatillar ansiedad, bajo ninguna circunstancia se está violando la expectativa Estímulo Condicionado/Estímulo Incondicionado ya que el individuo en ningún momento considera factible que la ilustración simbólica del perro pueda morderlo o atacarlo.

Una de las conclusiones más claras y directas de la aproximación basada en el aprendizaje inhibitorio de la EPR establece que el procedimiento maximizará su efectividad si variamos los contextos de aplicación.

Así, si bien comenzar con los pacientes en el entorno seguro del consultorio resulta cómodo para facilitar la introducción, tarde o temprano habrá que llevar a cabo las prácticas en diversos entornos. Más aún, la variación de contextos no se refiere únicamente al ambiente externo sino también, y especialmente, al interno. De este modo, se sugiere que se realicen las tareas de exposición cambiando la cantidad de horas previas de sueño, con poco o mucho apetito, en un estado de ánimo estable y de bienestar, pero también cuando se encuentre bajo la influencia del estrés o preocupación. Aparte, la variación de contextos acarrea una indicación que contradice la práctica tradicional.

Como hemos visto, resulta un lugar común aplicar las jerarquías de modo lineal, de menor a mayor. Pero justamente, si deseamos introducir variaciones contextuales, una buena opción consiste en alterar el orden de aplicación de la jerarquía pues ello traerá aparejados cambios en las reacciones emocionales del paciente, los cuales, a su vez, crearán contextos internos diferentes. También aquí muchos clínicos podrían dudar de la viabilidad de esta sugerencia por los mismos motivos que antes, vale decir, no por la supuesta mejora en la efectividad, sino por la probabilidad de adherencia que genere en los consultantes.

En relación con lo anterior, también se ha cuestionado el hábito de indagar al paciente acerca del nivel de ansiedad subjetivamente experimentado y tomar ese reporte verbal como una indicación de los resultados a largo plazo de la aplicación de la terapia. Si bien sobre el tema se han presentado resultados mixtos, se propone como opción solicitar al individuo que verbalice con claridad lo que espera que suceda durante la exposición de suerte tal que, a través de la experiencia de aprendizaje situacionalmente guiada, la violación de la expectativa resulte evidente.

Así, ilustrando con un caso prototípico de Trastorno por Estrés Postraumático, se le requiere a la persona que verbalice cuáles son las consecuencias temidas, si recuerda alguna de las vivencias perturbadoras originales. Normalmente, el paciente respondería con “perder el control”, “sufrir un colapso mental”, “padecer un ataque de ansiedad incontrolable”. En este entorno clínico, las imágenes traumáticas son los Estímulos Condicionados y la crisis o el colapso mental conforman al Estímulo Incondicionado; nuevamente, formando una expectativa de vínculo predictivo desde las primeras hacia las segundas. Precisamente, esta es la expectativa que la EPR busca neutralizar a través de la narración o visualización de las experiencias traumáticas iniciales, las cuales no se siguen de ningún colapso ni crisis. Una vez más, el aprendizaje inhibitorio juega su papel favoreciendo la asociación del Estímulo Condicionado con la ausencia del Estímulo Incondicionado.

Hay más, realmente muchas más sugerencias y pautas que se derivan de la reconceptualización de la EPR desde una perspectiva de aprendizaje inhibitorio que conduce a la extinción. Hemos pasado revista a las más importantes o contrastantes con el enfoque tradicional. Nos detendremos en este punto, dejando por cuenta del lector interesado la búsqueda de más información y la tarea de actualización en relación con otros pormenores. Ahora deseamos cerrar nuestra discusión con algunas reflexiones acerca del movimiento de cambio y la vigencia del nuevo y el viejo protocolo de aplicación de esta técnica tan arquetípica del paradigma cognitivo conductual.

A modo de síntesis, algunas conclusiones y preguntas

Se encuentra en la misma naturaleza de la ciencia evolucionar el conocimiento, apoyándose en los modelos establecidos se construyen nuevas teorías, con mayor generalidad y alcance explicativo. En las disciplinas con variantes aplicadas, como la Psicología, siempre deseamos que las innovaciones en los postulados conceptuales desemboquen en mejoras concretas en las operaciones prácticas. Definitivamente, esto es lo que está ocurriendo con la EPR. Sin embargo, surge la pregunta acerca de la viabilidad y efectividad de lo que hemos estado haciendo durante varias décadas al aplicar el que ahora denominamos “protocolo tradicional”.

No hay dudas de que la Exposición es el estándar de oro de la efectividad en lo que respecta a terapias para los Trastornos de Ansiedad y cuadros relacionados, una noticia que no recibimos hoy, con las innovaciones propuestas desde la perspectiva del aprendizaje inhibitorio y la extinción. Por el contrario, la efectividad de esta técnica se ha revelado hace muchas décadas, cuando las neurociencias aún dependían de estudios de potenciales evocados y el localizacionismo basado en pacientes con lesiones cerebrales. ¿Nos vienen a contar ahora que, en verdad, el procedimiento no estaba siendo correctamente aplicado y que, por ende, debemos cambiarlo? ¿Por qué funcionó todos estos años, cuando no sabíamos nada de los nuevos modelos? Y si, efectivamente, aceptamos las nuevas hipótesis, ¿quién nos garantiza que en unos pocos años no aparezca algún otro genio afirmando que tiene evidencias para rever las cosas una vez más, cambiando otra vez el protocolo?

Tal vez, respondiendo la última pregunta, se ordena el resto de la discusión. Nadie posee garantías de que las hipótesis no cambiarán, ni tampoco nadie las quiere pues, de hecho, buscamos afanosamente refutar las hipótesis actuales y disponer de un conocimiento más ajustado a nuevos datos.

Ni el uso ni la eficacia de la EPR están en tela de juicio, ni en su versión actual ni tampoco en la versión tradicional. Así es, tampoco en la versión tradicional. Si bien no caben dudas acerca de las mejoras introducidas por el modelo del aprendizaje inhibitorio, hay algunos puntos a considerar.

En primer lugar, la investigación ha tenido resultados contradictorios algunas veces, particularmente cuando se operacionalizan los progresos de los pacientes con medidas psicofisiológicas aparte de las conductuales y verbales. En este sentido se ha descripto por ejemplo que los cambios en el plano conductual de algunos sujetos con Trastornos de Ansiedad no se acompañan a veces por descensos en medidas psicofisiológicas, como la respuesta galvánica de la piel o la frecuencia cardíaca.

Segundo, la aplicación del protocolo tradicional sí funciona, pero muy probablemente muchos de los mecanismos que operan la efectividad no giren en torno al aprendizaje inhibitorio y la extinción. En otras palabras, los últimos dos fenómenos seguramente causan parte de la efectividad, pero ello no excluye la injerencia de otras variables que también suman al cambio conductual deseado.

Así, evaluemos la práctica habitual de pedir al paciente que “aprenda a tolerar algún nivel de malestar y ansiedad” como parte de la aplicación de la EPR. Definitivamente, esto no se encuentra dentro de las nuevas hipótesis derivadas de la perspectiva del aprendizaje inhibitorio ni se orienta a violar ninguna expectativa; aun así, la mayoría de los clínicos afirmarían que funciona y muy bien. ¿Por qué? Probablemente, otro fenómeno del paradigma del Condicionamiento Clásico se encuentre operando, uno llamado “devaluación del Estímulo Incondicionado”. Sucintamente, ello significa que el Estímulo Condicionado activará una respuesta de ansiedad menor si el paciente aprende que el Estímulo Incondicionado no es peligroso. Por ejemplo, examinemos el caso de alguien que, padeciendo Ansiedad ante la Salud, reacciona con temor ante las personas con síntomas de resfriado, a las cuales evita a toda costa. Si efectuamos Psicoeducación con este paciente, explicando que la mayoría de las veces los microorganismos que se trasmiten de modo aéreo tienen un tratamiento simple y raras veces se convierten en un cuadro severo, entonces estaremos devaluando al Estímulo Incondicionado. En otras palabras, la relación Estímulo Condicionado – Estímulo Incondicionado se mantendrá igual, pues las personas resfriadas sí seguirán siendo una señal de potencial contagio; pero ahora el Estímulo Incondicionado tiene un valor de amenaza menor, por lo cual el Estímulo Condicionado (los pares con síntomas de resfrío) se temen y, por ende, se evitan menos.

Dicho de otro modo, la EPR en su versión tradicional sí es efectiva, pero seguramente no sólo por el mecanismo inhibitorio que conduce a la extinción. Procesos independientes de este último, como la devaluación del Estímulo Incondicionado, el incremento del autocontrol en el manejo del impulso de escape, la creación y aumento de las expectativas de eficacia, entre otros, pueden estar provocando el cambio conductual observado.

Si desde la Terapia Cognitivo Conductual enfatizamos el valor de las definiciones funcionales para los problemas psicológicos, un punto de vista similar deberíamos adoptar en relación con las técnicas de intervención.

En otras palabras, el paradigma de la Terapia Cognitivo Conductual ha dudado siempre de las definiciones categoriales de síndromes, prefiriendo una visión funcional y de procesos. Desde este ángulo, un cuadro como Fobia Social se piensa no como una categoría discreta y estanca, sino a partir de las conductas reales que funcionan en ambientes concretos que las seleccionan y mantienen. A su vez, una amplia gama de factores y procesos, en diversas cantidades, explicarán los fenómenos observados. De ahí, dos personas con el mismo diagnóstico formal (Fobia Social) presentan sintomatología diferente y se abordan de maneras diversas. La misma lógica debemos adquirir para pensar las técnicas con las cuales intervenimos.

Un mismo procedimiento, fenomenológicamente igual en muchas aplicaciones, puede develarse efectivo por factores distintos. Así, la Desensibilización Sistemática Imaginaria podría operar por involucrar una devaluación del Estímulo Incondicionado en tanto que la Exposición Gradual en Vivo tal vez opere por una buena dosis de generación de expectativas de autoeficacia. Claro está, un proceso no excluye al otro, razón por la cual varios pueden superponerse en simultáneo coadyuvando (o, ¿por qué no? deteriorando) el resultado final observado. En síntesis, nos referimos al análisis de los componentes más nucleares que operan en la base de cualquier técnica que se demuestre efectiva.

Definitivamente, el énfasis en aprendizaje inhibitorio como un modo de potenciar algunos de los efectos de la EPR constituye un gran avance, pero no contradice en absoluto su efectividad ni obliga a abandonar completamente el protocolo tradicional. Sí, conlleva desafíos. Entre ellos, identificar qué otros mecanismos subyacen al proceso de cambio observado cuando aplicamos EPR y, desde ahí, especificar en qué casos y bajo cuáles circunstancias será mejor enfatizar más un componente sobre otro al efectuar las aplicaciones concretas. Las investigaciones se están llevando a cabo ahora mismo. El movimiento y cambio en los modelos es lo habitual, es la misma naturaleza del conocimiento científico.

Algunos temas mencionados someramente en el presente artículo ya han sido desarrollados con más extensión en nuestra revista. Sugerimos al lector visitar los artículos:

Por: Lic. Ariel Minici y Lic. Carmela Rivadeneira