\u201c\u00bfPor qu\u00e9 la ansiedad se vuelve patol\u00f3gica?\u201d<\/a>, donde encontrar\u00e1 una descripci\u00f3n m\u00e1s detallada de diferentes mecanismos por los cuales esta emoci\u00f3n nos da tantos problemas en nuestra vida moderna y llena los consultorios de los psic\u00f3logos. Ac\u00e1 recordaremos que nuestro cerebro evolucion\u00f3 en un ambiente lleno de peligros de tipo f\u00edsico, donde la supervivencia y reproducci\u00f3n depend\u00edan de correr r\u00e1pido o pegar fuerte y, especialmente, donde era mejor interpretar la ambig\u00fcedad en su peor sentido. Esto es importante pues uno de los aspectos centrales que caracteriza la ansiedad patol\u00f3gica en la intolerancia a la incertidumbre. En el ejemplo antes descripto para explicar el sistema defensivo primario, en el que en la vuelta del trabajo nos topamos con un episodio de violencia callejera, nos hemos centrado ex profeso en un caso claro y sin ambig\u00fcedades, para ilustrar la naturaleza de nuestra respuesta defensiva en un contexto adaptativo actual. Pero \u00bfqu\u00e9 sucede cuando venimos caminando por una calle vac\u00eda y a unos metros vemos dos hombres parados? \u00bfSon dos personas que simplemente se encuentran conversando, que ni siquiera van a notar mi presencia o son dos ladrones que est\u00e1n esperando a su pr\u00f3xima v\u00edctima? Otro ejemplo, m\u00e1s sutil y m\u00e1s culturalizado a\u00fan: tengo una peque\u00f1a inflamaci\u00f3n en el rostro, duele, pica y est\u00e1 caliente; el m\u00e9dico me dijo que tome un antibi\u00f3tico, que luego que se desinflame seguramente hay que extraer pues se trata de un quiste. No dijo m\u00e1s nada\u2026 pero \u00bfy si es un tumor? \u00bfC\u00f3mo estoy seguro de que no es un tumor maligno? Y podemos encontrar m\u00e1s ejemplos: \u00bfC\u00f3mo saber que mi amigo no piensa que soy un tonto, que mi pareja no me enga\u00f1a? \u00bfY si este mareo con el que me levant\u00e9 hoy es el primer signo de un tumor cerebral o un incipiente ACV? Los ejemplos se multiplican infinitamente en un ambiente en el cual los humanos actuales estamos plagados de situaciones ambiguas que pueden ser f\u00e1cilmente interpretadas de modo pesimista y negativo, pero que en la grand\u00edsima mayor\u00eda de los casos s\u00f3lo son detalles inofensivos que debo dejar pasar. Pero nuestro cerebro no evolucion\u00f3 para eso, no evolucion\u00f3 para ser optimista y feliz; sino para sobrevivir y dejar copias de s\u00ed mismo, reproducirse y perdurar ese patr\u00f3n. La felicidad es algo que se construye y cada ser humano tiene que recorrer el aprendizaje de que, la gran mayor\u00eda de las veces, la ambig\u00fcedad no es peligrosa. Cuando eso no se logra, el sistema defensivo primario se impone y tenemos alguna forma de trastorno de ansiedad.<\/p>\n\n\n\nAs\u00ed, los trastornos de ansiedad son una expresi\u00f3n del sistema defensivo primario; se los considera desadaptativos porque no existe un peligro real pero quien lo padece reacciona como si lo hubiera. Se caracterizan por la activaci\u00f3n fisiol\u00f3gica y cognitiva orientada a la evitaci\u00f3n y el escape de la fuente de peligro, de lo que percibimos como peligro, sea real o imaginario; pero escapamos de ello, nos alejamos y nos vamos. Aqu\u00ed radica justamente una de las claves de por qu\u00e9 hay una t\u00e9cnica que sobresale por su eficacia para el tratamiento: la exposici\u00f3n. Ella implica lo opuesto a lo que patol\u00f3gicamente representa un trastorno de ansiedad; vale decir, si la ansiedad patol\u00f3gica me lleva a evitar y escapar del peligro imaginario; la exposici\u00f3n me ayudar\u00e1 a afrontarlo. En cualquiera de sus m\u00faltiples variantes, la exposici\u00f3n siempre lleva a que el paciente se ponga en contacto con las fuentes de peligro imaginario y de ese modo, se conduce a un aprendizaje de extinci\u00f3n. Este \u00faltimo, el aprendizaje de extinci\u00f3n, es un tipo muy especial de proceso que ocurre en nuestro cerebro para acabar con los miedos; la exposici\u00f3n es la t\u00e9cnica por medio de la cual los psic\u00f3logos cognitivo-conductuales procuramos producir ese aprendizaje. As\u00ed, la exposici\u00f3n es la t\u00e9cnica y el aprendizaje de extinci\u00f3n es el proceso neural involucrado.<\/p>\n\n\n\n
Y todo esto funciona muy bien\u2026 lo sabemos hace a\u00f1os. Los trastornos de ansiedad constituyen un grupo de cuadros de los m\u00e1s comunes sobre los cuales operamos los psic\u00f3logos cognitivo-conductuales. La efectividad de los tratamientos es alta, junto con las depresiones moderadas unipolares son los cuadros de mejor pron\u00f3stico y la motivaci\u00f3n del paciente para terminar con el problema es alta. En efecto, la ansiedad patol\u00f3gica genera sufrimiento subjetivo y coarta la vida de la persona de diversas formas. De este modo, el paciente se siente mal y muy t\u00edpicamente la ansiedad le impide o dificulta seriamente hacer las actividades que desea. As\u00ed, el agoraf\u00f3bico no puede salir a la calle, el f\u00f3bico a los ex\u00e1menes no puede progresar en la facultad, el f\u00f3bico social se a\u00edsla y no consigue pareja. En todos los trastornos de ansiedad encontraremos tarde o temprano alg\u00fan impacto variable en la calidad de vida del individuo. No es de sorprender, entonces, que quien lo padece tenga motivaci\u00f3n para el cambio. Otro es el escenario de los des\u00f3rdenes de control de impulso. <\/p>\n\n\n\n
El sistema apetitivo<\/strong> constituye el suelo donde, al menos parcialmente, germinan los des\u00f3rdenes del control de los impulsos. El ambiente arcaico donde nuestro cerebro evolucion\u00f3 era restringido en alimentos y los compa\u00f1eros sexuales se obten\u00edan de modos muy diferentes a las actuales citas por Tinder. As\u00ed, durante millones de a\u00f1os los humanos hemos sido seleccionados para gustar de alimentos grasosos e hipercal\u00f3ricos, cuya obtenci\u00f3n implicaba esforzarse f\u00edsicamente, caminar, cazar, trepar; lo cual impon\u00eda un fuerte desgaste energ\u00e9tico que se absorb\u00eda de los mismos alimentos que tanto costaba conseguir; el equilibrio entre esfuerzo y refuerzo se volv\u00eda delicado. As\u00ed, \u00bfqu\u00e9 pasaba si un humano primitivo, un cazador \/ recolector de la prehistoria, daba accidentalmente con un \u00e1rbol lleno de frutos? Lo mejor que pod\u00eda hacer era tratar de comer todos los que cupieran en su est\u00f3mago, para generar una reserva energ\u00e9tica que lo resguardara por si en los pr\u00f3ximos d\u00edas no consegu\u00eda alimentos; la nomenclatura moderna psiqui\u00e1trica llama a esto \u201ctrastorno por atrac\u00f3n\u201d.<\/p>\n\n\n\n\u00bfY qu\u00e9 hay de la sexualidad? Pues bien, esto tal vez merezca un art\u00edculo aparte pues, evolutivamente hablando, los hombres y las mujeres difieren mucho en lo que es adaptativo. Probablemente, la narrativa de la sexualidad humana en t\u00e9rminos evolutivos suene bastante repulsiva para los humanos modernos, en especial para algunas corrientes del feminismo. Lo que la evoluci\u00f3n premia a largo plazo no es la calidad de vida y el amor con el que tenemos relaciones sexuales, sino la cantidad de copias que dejamos de nosotros mismos. As\u00ed, un hombre primitivo que utiliz\u00f3 sistem\u00e1ticamente la violencia para tener relaciones sexuales con mujeres seguramente dej\u00f3 m\u00e1s descendencia f\u00e9rtil que uno que fue t\u00edmido y respetuoso. La clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica actual tambi\u00e9n tiene un nombre para estas personas, \u201cpsic\u00f3patas sexuales\u201d. Pero hay que reconocer que si retrocedemos muchas generaciones, todos tendremos alg\u00fan antepasado violador\u2026<\/p>\n\n\n\n
Las dos funciones primitivas m\u00e1s b\u00e1sicas conducen por su exceso a problemas alimentarios y sexuales como los mencionados; pero el asunto no acaba ah\u00ed. El mundo moderno nos ha dado a los seres humanos un infinito n\u00famero de elementos que se vinculan de diversos modos con este sistema primitivo apetitivo. As\u00ed, por ejemplo, la acumulaci\u00f3n de dinero (que nosotros llamamos un reforzador generalizado) suele producir una fuerte activaci\u00f3n de las mismas \u00e1reas apetitivas que la comida o la sexualidad. Y quiz\u00e1 no haya mejor ejemplo en este terreno que el de las sustancias psicoactivas.<\/p>\n\n\n\n
Cuando una persona utiliza, por ejemplo, coca\u00edna; tal sustancia llega a los mismos sistemas de neurotransmisi\u00f3n que se activan cuando tenemos relaciones sexuales. Pero tambi\u00e9n hay muchas diferencias. Para disfrutar de las relaciones sexuales tenemos que seducir a otra persona, hacer una cita u otro comportamiento prosocial, invertir tiempo, energ\u00eda f\u00edsica de nuestro organismo y aun as\u00ed, todo puede salir mal dado que la otra persona puede no gustar de nosotros y, finalmente, no querer tener relaciones sexuales. Contrariamente, la coca\u00edna s\u00f3lo lleva unos segundos para ser aspirada, con un m\u00ednimo esfuerzo se obtiene un placer seguro y mucho mayor que el de la c\u00f3pula sexual. Claro est\u00e1, las consecuencias a largo plazo son muy diferentes.<\/p>\n\n\n\n
De este modo, cuando nos encontramos frente a un problema de control de impulsos, el desaf\u00edo consiste en dejar de hacer lo que nos apetece<\/strong>, lo que f\u00e1cilmente nos brinda placer. Contrariamente a lo que sucede con la ansiedad patol\u00f3gica, los trastornos de control de impulsos no generan conductas de evitaci\u00f3n y escape sino todo lo contrario, conductas de aproximaci\u00f3n. En este sentido, hemos de tomar nota muy bien de que la exposici\u00f3n se lleva adelante con fines muy diferentes, tanto que tal vez deber\u00edamos considerar que es otra t\u00e9cnica.<\/p>\n\n\n\nEl cuadro de los des\u00f3rdenes de control de impulso se completa con alguna forma de d\u00e9ficit en el dique racional, el cual est\u00e1 asentado predominantemente en el l\u00f3bulo frontal. Poniendo las cosas de modo muy simple, nuestra corteza frontal, asiento de la racionalidad, pone un l\u00edmite al sistema, inhibiendo conductas que, a pesar de ser placenteras, pueden da\u00f1arnos. As\u00ed, nos ayuda a pensar cu\u00e1nto debemos y podemos gastar con nuestra tarjeta de cr\u00e9dito para comprarnos el tel\u00e9fono que nos gusta o nos permite calcular las consecuencias desagradables de padecer un problema respiratorio cr\u00f3nico si continuamos fumando.<\/p>\n\n\n\n
El tratamiento orientado hacia el control de impulsos habr\u00e1 por ende de abordar dos frentes al menos: por un lado, deberemos aprender a moderar la fuerza con la cual experimentamos el impulso y por otro, habremos de aumentar el dique racional de autocontrol que nos inhibe de realizar lo que no nos conviene. En este contexto, utilizamos varios procedimientos: discusi\u00f3n cognitiva, entrenamiento en autocontrol, entrenamiento en autoinstrucciones, control del est\u00edmulo precedente y, tambi\u00e9n, exposici\u00f3n. Pero en este caso la exposici\u00f3n no es una t\u00e9cnica de extinci\u00f3n del miedo y la ansiedad patol\u00f3gicos, no es la t\u00e9cnica que facilita el aprendizaje de extinci\u00f3n sino que, diferentemente, es una suerte de entrenamiento en autocontrol. El sujeto se expone a lo que dispara su impulso y practica autocontrolarse, es decir, no hacer lo que tiene ganas de hacer. Eventualmente, podr\u00edamos discutir si se trata m\u00e1s de un ejercicio de prevenci\u00f3n de la respuesta. Pero definitivamente no es exposici\u00f3n en el mismo sentido que la que usamos para los cuadros de ansiedad patol\u00f3gica.<\/p>\n\n\n\n
Dado que los des\u00f3rdenes de control de impulsos proceden de la satisfacci\u00f3n de necesidades b\u00e1sicas, comportando un tono hed\u00f3nico placentero, no resulta raro que el paciente no est\u00e9 tan motivado para el tratamiento. Es relativamente normal que nos encontremos frente a adictos, jugadores patol\u00f3gicos, gastadores compulsivos, obesos cr\u00f3nicos que tienen poca o nula motivaci\u00f3n para cambiar. En estos casos, contrariamente a lo que sucede en la mayor\u00eda de los cuadros de ansiedad, el trastorno es inmediatamente placentero y el esfuerzo por cambiar debe hacerse a costa de perder ese placer en pos de un futuro mejor. En este contexto, no nos sorprende tampoco que la efectividad de los tratamientos sea mucho m\u00e1s baja que la observada en trastornos de ansiedad.<\/p>\n\n\n\n
Conclusiones<\/h3>\n\n\n\n
En el presente art\u00edculo hemos realizado un recorrido comparativo de dos tipos de problemas con los que el psic\u00f3logo cognitivo conductual se enfrenta cotidianamente en la cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n
\n- Los problemas derivados de la ansiedad patol\u00f3gica, relacionados predominantemente con el sistema defensivo primario, para cuyo tratamiento los pacientes suelen mostrar alta motivaci\u00f3n pues les acarrea importante sufrimiento subjetivo. En el concierto de t\u00e9cnicas utilizadas, sobresale la exposici\u00f3n. El pron\u00f3stico generalmente es muy bueno.<\/li>\n\n\n\n
- Los problemas derivados de los impulsos elevados, relacionados especialmente con el sistema apetitivo primario y un sistema de autocontrol frontal\/racional deficitario. En este caso, la motivaci\u00f3n para el tratamiento es menor pues los pacientes experimentan como placentera la satisfacci\u00f3n del impulso y el sufrimiento subjetivo suele relacionarse con consecuencias posteriores al accionar en exceso. Entre los procedimientos utilizados, la exposici\u00f3n no parece tener un rol particularmente destacado. Por otra parte, tanto desde la fenomenolog\u00eda pr\u00e1ctica de su aplicaci\u00f3n hasta los mecanismos neurales postulados, la exposici\u00f3n en el desorden de control de impulsos difiere respecto de lo que se aplica en la ansiedad patol\u00f3gica; sugerimos que tal es la diferencia que ni siquiera se trata del mismo procedimiento.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Por supuesto, existen infinidad de casos mixtos, en los cuales los dos tipos de problem\u00e1ticas se superponen e interaccionan complejizando el cuadro. A modo de ilustraci\u00f3n, \u00bfqu\u00e9 sucede cuando a una persona adicta se le amenaza con quitarle la sustancia? Ve en esto una amenaza, reacciona as\u00ed con ansiedad y\/o enojo. Una persona que padece un TAG puede estar en la previa de un viaje que anhelaba mucho. El viaje es un potente reforzador que aumenta la impulsividad, en este caso, como es sana, solemos llamarla entusiasmo, por ejemplo. Pero quien tiene TAG est\u00e1 probablemente m\u00e1s preocupado ante la posibilidad de una huelga de pilotos de aviones que por planificar sus vacaciones; por ende, frente a la lejana y m\u00ednima posibilidad imaginaria de que algo falle, reacciona m\u00e1s con ansiedad que con entusiasmo.<\/p>\n\n\n\n
Podr\u00edamos multiplicar infinitamente los ejemplos en los cuales interaccionan los sistemas y abrir una interesante discusi\u00f3n respecto a c\u00f3mo conducir el tratamiento en estos casos. Pero ello ya es un tema que dejamos planteado para un pr\u00f3ximo trabajo, el cual ya estamos ansiosos por escribir. \u00bfO estamos impulsivos? \u00bfO ambos?<\/p>\n\n\n\n
Por: Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici<\/p>\n\n\n\n
<\/a><\/p>\n(1) En este punto, siempre conviene citar el cl\u00e1sico experimento llevado adelante por Schachter y Singer en el a\u00f1o 1962. Si bien sus conclusiones, en sentido estricto, se han demostrado err\u00f3neas; el experimento sigue siendo un cl\u00e1sico para entender la relaci\u00f3n entre emoci\u00f3n y fisiolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n