{"id":113,"date":"2009-03-01T10:42:28","date_gmt":"2009-03-01T15:42:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.cetecic.com.ar\/revista\/?p=113"},"modified":"2022-04-30T12:19:51","modified_gmt":"2022-04-30T15:19:51","slug":"la-revolucion-conductual-en-el-tratamiento-de-la-ansiedad-patologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/la-revolucion-conductual-en-el-tratamiento-de-la-ansiedad-patologica\/","title":{"rendered":"La revoluci\u00f3n conductual en el tratamiento de la ansiedad patol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"
\u00a0<\/div>\n

Como ya es sabido, mitos y cr\u00edticas erradas sobre el Conductismo sobran en nuestro medio. No obstante, un simple vistazo a la literatura cient\u00edfica destacar\u00e1 la eficacia de las t\u00e9cnicas conductuales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.<\/p>\n

En efecto, el abordaje \u00abconductista\u00bb es el que m\u00e1s investigaciones cl\u00ednicas controladas ha llevado adelante, con especial \u00e9xito terap\u00e9utico en los trastornos de ansiedad. Hasta 1950 aproximadamente, la terap\u00e9utica para los problemas de ansiedad proven\u00eda predominantemente de los modelos psicodin\u00e1micos y desde la psiquiatr\u00eda. En la d\u00e9cada de 1950, el modelo conductual revoluciona el tratamiento de estos des\u00f3rdenes. Y s\u00ed, se trata definitivamente de una revoluci\u00f3n porque no s\u00f3lo aplica un abordaje te\u00f3rico y t\u00e9cnico hasta entonces desconocido, sino tambi\u00e9n porque mide los resultados de sus intervenciones y prueba su efectividad.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, recogemos los principales aportes del enfoque conductual al tratamiento de la ansiedad patol\u00f3gica durante el siglo XX.<\/p>\n

Aportes del condicionamiento cl\u00e1sico o respondiente a la Terapia Conductual<\/h3>\n

En la d\u00e9cada de 1920, Mary Cover Jones, logr\u00f3 curar una fobia a los conejos en un ni\u00f1o de 5 a\u00f1os utilizando dos procedimientos de corte conductual. Primero, mediante exposici\u00f3n graduada. Su trabajo consisti\u00f3 en acercar paulatinamente el ni\u00f1o al conejo, en cada nueva aproximaci\u00f3n el ni\u00f1o inger\u00eda alimento. Aqu\u00ed, la comida provoca una respuesta inhibitoria de la ansiedad.<\/p>\n

El procedimiento sent\u00f3 las bases protot\u00edpicas de la Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica que desarrollar\u00eda Joseph Wolpe unos 30 a\u00f1os m\u00e1s tarde. Segundo, el ni\u00f1o observaba a un grupo de pares jugar con conejos, lo cual redund\u00f3 en un aprendizaje por observaci\u00f3n e imitaci\u00f3n.<\/p>\n

La t\u00e9cnica ser\u00eda sistematizada en la d\u00e9cada de 1960 por Albert Bandura bajo la denominaci\u00f3n de Modelado. Continuando con la l\u00ednea del condicionamiento cl\u00e1sico, hacia 1950 Joseph Wolpe demuestra que la Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica puede implementarse efectivamente mediante exposici\u00f3n imaginaria. La t\u00e9cnica consta de tres partes. Inicialmente el paciente aprende una respuesta antag\u00f3nica a la ansiedad, t\u00edpicamente, la relajaci\u00f3n muscular profunda. Luego, se construye una jerarqu\u00eda de est\u00edmulos ordenando las situaciones temidas de acuerdo con su capacidad para provocar ansiedad. Finalmente, estando el paciente en estado de relajaci\u00f3n, se lo conduce a imaginar las escenas que producen ansiedad, respetando el orden establecido en la fase anterior.<\/p>\n

La Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica contin\u00faa siendo hasta la actualidad el tratamiento m\u00e1s recomendado para las fobias espec\u00edficas.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de manejo de activaci\u00f3n psicofisiol\u00f3gica: Relajaci\u00f3n muscular profunda y Respiraci\u00f3n abdominal<\/h3>\n

Ni la respiraci\u00f3n diafragm\u00e1tica ni la relajaci\u00f3n muscular profunda fueron originalmente creadas desde un enfoque conductual; por el contrario, sus ra\u00edces est\u00e1n muy diversificadas en \u00e1mbitos ajenos a la Psicolog\u00eda. No obstante, hacia la mitad del siglo pasado es tambi\u00e9n Joseph Wolpe quien destaca la importancia y efectividad de estos dos procedimientos para el manejo de la ansiedad en general. Tanto es as\u00ed que hoy conforman una parte esencial del repertorio de t\u00e9cnicas de la Terapia Cognitivo Conductual.<\/p>\n

La respiraci\u00f3n abdominal genera un efecto sedativo autom\u00e1tico; la relajaci\u00f3n muscular no s\u00f3lo decrementa el nivel de activaci\u00f3n cuando se realiza, tambi\u00e9n posee un efecto acumulativo a largo plazo si se practica con regularidad. \u00c9stas, entre otras cualidades, confieren a ambos procedimientos un excelente potencial terap\u00e9utico para los problemas de ansiedad en general, con especial \u00e9nfasis en los casos de estr\u00e9s, tan frecuentes en nuestro tiempo.<\/p>\n

Condicionamiento operante de la conducta de evitaci\u00f3n y escape: Teor\u00eda de los dos procesos<\/h3>\n

Hacia 1940, Mowrer, introduce su teor\u00eda de los dos procesos, integrando los aportes del condicionamiento respondiente y operante. De modo general, plantea que las respuestas emocionales son provocadas por est\u00edmulos condicionados al tiempo que las conductas de evitaci\u00f3n y escape se mantienen por las consecuencias que siguen a las mismas.<\/p>\n

El aporte del condicionamiento operante al abordaje de los trastornos de ansiedad se centra en la siguiente idea: La conducta de evitaci\u00f3n es reforzada por la disminuci\u00f3n de la ansiedad que produce. Si la persona no experimenta que la exposici\u00f3n al estimulo no deriva en consecuencias perjudiciales para s\u00ed mismo, no podr\u00e1 superar el temor.<\/p>\n

El condicionamiento operante tambi\u00e9n plantea que las creencias err\u00f3neas sobre dichas consecuencias se refuerzan junto con la conducta de escape. En t\u00e9rminos simples, las consecuencias influyen en la emisi\u00f3n de conductas de evitaci\u00f3n y escape no s\u00f3lo motoras, sino tambi\u00e9n cognitivas. B\u00e1sicamente, la disminuci\u00f3n de la ansiedad operada por la evitaci\u00f3n y el escape de lo que la persona teme hace que tales conductas se mantengan; simult\u00e1neamente, la evitaci\u00f3n y el escape impiden que la persona compruebe que sus ideas sobre lo que teme son incorrectas. As\u00ed, la ansiedad se perpet\u00faa, retroalimentando el circuito.<\/p>\n

Partiendo de estos principios, el psic\u00f3logo explica al paciente que la ansiedad no acarrea consecuencias peligrosas como \u00e9l cree. Sin embargo, all\u00ed no finaliza la intervenci\u00f3n. En efecto, es necesario que la persona compruebe mediante su propia experiencia que las consecuencias perjudiciales no se producir\u00e1n. En esto consiste la exposici\u00f3n, t\u00e9cnica a la cual nos referimos a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Tratamiento de exposici\u00f3n<\/h3>\n

Entre 1960 y 1970, Isaaks Marks rescat\u00f3 la importancia de la exposici\u00f3n como un pilar fundamental en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Puntualmente, Marks sostiene que m\u00e1s all\u00e1 de los pensamientos y emociones, si el paciente no se expone a las situaciones-est\u00edmulo que disparan la ansiedad, el trastorno no se curar\u00e1 completamente.<\/p>\n

La idea parece muy simple en su esencia, esto es, el miedo se ir\u00e1 cuando en el paciente lo afronte. Coherentemente con las hip\u00f3tesis de Mowrer desarrolladas anteriormente, \u00fanicamente afrontando las situaciones temidas se lograr\u00e1 una disminuci\u00f3n definitiva de la ansiedad y la desconfirmaci\u00f3n de las creencias catastr\u00f3ficas.<\/p>\n

La t\u00e9cnica de exposici\u00f3n admite muchas variantes, en virtud de lo cual tambi\u00e9n ha recibido muchas denominaciones: flooding, exposici\u00f3n intensiva, inundaci\u00f3n, implosi\u00f3n, etc. El com\u00fan denominador consiste en que el paciente entre en la situaci\u00f3n que teme y permanezca en ella hasta que la ansiedad desaparezca o disminuya mucho. Esto conducir\u00e1 a desacondicionar las respuestas emocionales de ansiedad junto con las de evitaci\u00f3n y escape. En las versiones de exposici\u00f3n intensiva, los ejercicios pueden durar desde unos 30 minutos (como en el caso de las fobias simples) hasta un poco m\u00e1s de una hora (como en el caso del T.O.C.) En algunos cuadros, como la agorafobia, se prefiere la exposici\u00f3n gradual en vivo.<\/p>\n

Si bien la exposici\u00f3n se aplica a todo el \u00e1mbito de ansiedad patol\u00f3gica, su valor resalta m\u00e1s en algunos cuadros que en otros. Especialmente, en el T.O.C. la exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta ha mostrado una efectividad superior al 80 %, cifra hasta ahora no igualada por ninguna otra t\u00e9cnica psicol\u00f3gica. Por ello, se ha consolidado como el tratamiento psicol\u00f3gico de elecci\u00f3n de primera l\u00ednea para este desorden, tradicionalmente refractario a las terapias.<\/p>\n

Una de las aplicaciones actuales m\u00e1s interesantes de la exposici\u00f3n se llama \u00abinteroceptiva\u00bb. Se utiliza predominantemente con el trastorno por p\u00e1nico y, en menor medida, con la hipocondr\u00eda y fobia a las enfermedades. Como es sabido, el paciente con crisis de angustia recidivantes teme predominantemente a las se\u00f1ales de su propio cuerpo, vale decir, el foco del miedo no es tanto un evento externo ni el propio pensamiento, sino sus propias sensaciones corporales. En este sentido, la exposici\u00f3n interoceptiva se orientar\u00e1 a producir de manera sistem\u00e1tica aquellas sensaciones que el paciente teme a fin de romper su nexo con la ansiedad y desconfirmar las ideas catastr\u00f3ficas.<\/p>\n

La versi\u00f3n m\u00e1s difundida de la exposici\u00f3n interoceptiva se realiza a trav\u00e9s de un ejercicio de hiperventilaci\u00f3n. En s\u00edntesis, la efectividad de la exposici\u00f3n, en todas sus versiones, se halla s\u00f3lidamente documentada. Baste recordar que es la t\u00e9cnica m\u00e1s citada por las gu\u00edas de tratamientos psicol\u00f3gicos eficaces.<\/p>\n

Refocalizaci\u00f3n atencional: ejercicios conductuales<\/h3>\n

Desde el condicionamiento cl\u00e1sico, se ha demostrado que las palabras e im\u00e1genes mentales pueden cumplir el papel de est\u00edmulos provocando entonces respuestas condicionadas. Si una persona piensa en que est\u00e1 ingiriendo jugo de lim\u00f3n, probablemente comience a experimentar salivaci\u00f3n.<\/p>\n

Este tipo de relaci\u00f3n entre PENSAMIENTO\/IMAGEN como activador de RESPUESTA\/SENSACION, aparece con frecuencia en los trastornos de ansiedad. Muy t\u00edpicamente, las personas con trastorno de angustia se autoactivan mediante la observaci\u00f3n y la revisi\u00f3n de sus propias sensaciones fisiol\u00f3gicas. Tal autoobservaci\u00f3n se traduce en un incremento a\u00fan mayor de dichas sensaciones, lo cual en estos pacientes puede derivar en un ataque de p\u00e1nico.<\/p>\n

La refocalizaci\u00f3n atencional consiste en el entrenamiento de un conjunto de conductas alternativas a la autoactivaci\u00f3n. El paciente aprende a orientar su atenci\u00f3n a otros est\u00edmulos, concomitantemente desciende la ansiedad. A modo de ejemplo, un paciente con ansiedad social aprender\u00e1 a concentrarse en la tarea que tiene que llevar a cabo durante una disertaci\u00f3n y no en si se est\u00e1 poniendo colorado, si transpira o si tiene palpitaciones.<\/p>\n

El entrenamiento conductual lo ayudar\u00e1 a prestar atenci\u00f3n a la actividad en curso y no a la forma en que reacciona su propio cuerpo, ello traer\u00e1 aparejado un alivio de su ansiedad.<\/p>\n

Experimentos conductuales para el cambio cognitivo<\/h3>\n

Las Terapias Cognitivas m\u00e1s puras tambi\u00e9n se han valido de las herramientas conductuales con prop\u00f3sitos muy dispares. Un uso principal ha consistido en tomar los procedimientos conductuales como medios para poner a prueba la validez de los pensamientos, llamando a estos ejercicios \u00abexperimentos conductuales\u00bb. Por ejemplo, las personas con trastorno de p\u00e1nico y fobia a las enfermedades suelen evitar ex\u00e1menes m\u00e9dicos por la ansiedad que experimentan ante la posibilidad de hallar alguna enfermedad.<\/p>\n

As\u00ed, la indicaci\u00f3n de un chequeo m\u00e9dico general constituir\u00eda un ejercicio de exposici\u00f3n y afrontamiento dirigido a verificar si tales ideas tienen apoyo emp\u00edrico. Los experimentos conductuales suelen tener un efecto tranquilizador en la persona, rompiendo con la tendencia del paciente ansioso a catastrofizar acerca de \u00abposibilidades\u00bb y ense\u00f1ando en su lugar a observar objetivamente los hechos pensando m\u00e1s en \u00abprobabilidades\u00bb.<\/p>\n

Visualizaciones\/ Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad<\/h3>\n

A partir de la d\u00e9cada del 60, los autores de corte conductual comienzan a asignar importancia a los est\u00edmulos imaginados. Por una parte, tal como se explic\u00f3, hallamos a la exposici\u00f3n imaginaria dentro de la Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica.<\/p>\n

No obstante, la exposici\u00f3n imaginaria ha adquirido entidad de t\u00e9cnica propia, aplicable a una amplia gama de problemas. En este sentido, suele llam\u00e1rsela \u00abvisualizaciones\u00bb. Se trata de exposiciones encubiertas durante las cuales el paciente se ve a s\u00ed mismo en situaciones ansi\u00f3genas, estresantes o realizando conductas que le disparan su ansiedad.<\/p>\n

Una de las variantes m\u00e1s interesantes se conoce como \u00abvisualizaci\u00f3n de autocontrol\u00bb durante la cual el paciente se imagina a s\u00ed mismo en situaciones problem\u00e1ticas pero manejando su ansiedad, particularmente, observando los obst\u00e1culos que surgen y poniendo en pr\u00e1ctica sus recursos de afrontamiento.<\/p>\n

Asertividad y HHSS para ansiedad social<\/h3>\n

La asertividad es la capacidad de expresar lo que la persona piensa y siente sin ansiedad y sin agresi\u00f3n. Salter y Wolpe plantean que la comunicaci\u00f3n asertiva se alcanza mediante la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas conductuales derivadas principalmente del condicionamiento operante.<\/p>\n

A trav\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de ensayos conductuales en el que se entrenan habilidades de comunicaci\u00f3n asertiva, el paciente adquiere conductas competentes que disminuyen su conducta pasiva. La ejecuci\u00f3n asertiva puede ayudar al paciente a exponerse a situaciones sociales, reduciendo paralelamente las respuestas de ansiedad asociadas a las mismas. En la siguiente tabla se resumen los aportes se\u00f1alados:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Trastorno<\/strong><\/th>\nTratamiento conductual predominante<\/strong><\/th>\n<\/tr>\n
Fobias espec\u00edficas<\/td>\nDesensibilizaci\u00f3n \/ Exposici\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
Trastorno de angustia \/ Fobia social \/ Trastorno de ansiedad generalizada<\/td>\nRelajaci\u00f3n muscular progresiva \/ Respiraci\u00f3n abdominal \/ Refocalizaci\u00f3n atencional \/ Ejercicios de exposici\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
Trastorno Obsesivo – Compulsivo<\/td>\nExposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta<\/td>\n<\/tr>\n
Cuadros de estr\u00e9s y de ansiedad en general<\/td>\nEntrenamiento en manejo de la ansiedad<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, los aportes del Conductismo al abordaje de los trastornos de ansiedad han ganado mucha especificidad al incorporar los conocimientos particulares de la psicopatolog\u00eda de cada trastorno y al integrarse con los procedimientos cognitivos. As\u00ed, si bien el repertorio de t\u00e9cnicas b\u00e1sicas resulta com\u00fan para todo el espectro de la ansiedad patol\u00f3gica, las variantes y particularidades de c\u00f3mo se instrumenten depender\u00e1n del tipo de desorden de ansiedad y de la evaluaci\u00f3n particular del caso.<\/p>\n

Por razones de espacio, s\u00f3lo hemos rese\u00f1ado algunas t\u00e9cnicas, las m\u00e1s representativas. Durante el siglo XX, el tratamiento psicol\u00f3gico ha evolucionado favorablemente gracias al trabajo pionero de la Terapia Conductual y del An\u00e1lisis y Modificaci\u00f3n de la Conducta.<\/p>\n

El abordaje conductual de los trastornos de ansiedad ha implicado una ruptura con el enfoque psicodin\u00e1mico y con otras vertientes de psicoterapia. Esto ha llegado a un punto tal que hoy la Terapia Cognitivo Conductual figura como el tratamiento de elecci\u00f3n recomendado y adoptado en todo el mundo, salvo, lamentablemente, en Argentina. Basta con leer las gu\u00edas de tratamientos eficaces o las recomendaciones de las entidades internacionales de salud mental para despejar cualquier duda acerca del protagonismo de los procedimientos conductuales.<\/p>\n

Desafortunadamente, en nuestro pa\u00eds aun existen psic\u00f3logos que desconocen los valiosos aportes de Conductismo a la psicoterapia. M\u00e1s all\u00e1 de prejuicios y\/o preferencias personales del profesional de turno, no deber\u00eda neg\u00e1rsele a un paciente la posibilidad de ser ayudado con procedimientos eficaces.<\/p>\n

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Jos\u00e9 Dahab y Lic. Ariel Minici<\/p>\n\n\n

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