{"id":1174,"date":"2020-10-14T18:13:53","date_gmt":"2020-10-14T23:13:53","guid":{"rendered":"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=1174"},"modified":"2024-06-26T13:52:35","modified_gmt":"2024-06-26T16:52:35","slug":"puntualizaciones-acerca-de-la-terapia-de-exposicion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/puntualizaciones-acerca-de-la-terapia-de-exposicion\/","title":{"rendered":"Puntualizaciones acerca de la Terapia de Exposici\u00f3n"},"content":{"rendered":"\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Variantes y aplicaciones en los trastornos de ansiedad<\/h2>\n\n\n\n<iframe loading=\"lazy\" src=\"https:\/\/open.spotify.com\/embed-podcast\/episode\/2DLFNej7IHK66Btt2lcisA\" allowtransparency=\"true\" allow=\"encrypted-media\" width=\"100%\" height=\"232\" frameborder=\"0\"><\/iframe>\n\n\n\n<p>La terapia de exposici\u00f3n es definitivamente la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada y la m\u00e1s efectiva en el tratamiento de la ansiedad patol\u00f3gica. Algunas de las ideas iniciales, planteadas en los a\u00f1os 40 por Isaac Marks y otros psic\u00f3logos conductuales de la \u00e9poca, parecen mantenerse hoy pr\u00e1cticamente inalteradas. Tal como \u00e9l afirm\u00f3, ning\u00fan tratamiento para el miedo o la ansiedad puede considerarse efectivo si no incluye alg\u00fan ingrediente de exposici\u00f3n a lo que la persona teme.<\/p>\n\n\n\n<p>En efecto, quien teme de modo patol\u00f3gico a  alg\u00fan hecho real o imaginario de su entorno no podr\u00e1 considerarse curado si no pone fin a la evitaci\u00f3n y finalmente toma contacto con ello. Hay quienes temen a los gatos, las ara\u00f1as, las multitudes, los monstruos, las personas o lo que ellas puedan decirnos, hacernos o pensar de nosotros, las agujas, las enfermedades, los g\u00e9rmenes, etc., etc., etc. En cualquiera de estos casos podr\u00edamos pasar d\u00edas hablando de nuestros miedos, recordar c\u00f3mo se gestaron, reflexionar acerca de qu\u00e9 factores los producen o mantienen, o discutir largas horas sobre su irracionalidad; pero si no logramos acercarnos y tomar contacto con ellos, si no dejamos de escaparles, no estamos curados; punto. El f\u00f3bico a las ara\u00f1as habr\u00e1 de poder matar al insecto, el que le teme a las multitudes habr\u00e1 finalmente de ir a un partido de futbol, quien teme a los monstruos deber\u00e1 poder abrir su placar durante la noche, quien es temeroso de la gente y sus posibles dichos habr\u00e1 finalmente de afrontar situaciones sociales donde pueda ser juzgado negativamente; en ning\u00fan caso una persona que padece de cualquiera de estos miedos podr\u00e1 considerarse curada si no ha logrado hacer conductas de aproximaci\u00f3n a lo que le dispara el temor.<\/p>\n\n\n\n<p>Tan solo pensando con un poco de sentido com\u00fan uno llega a conclusiones como las anteriores, y <strong>resulta realmente sorprendente que a\u00fan existan tratamientos psicol\u00f3gicos aplicados al miedo y ansiedad patol\u00f3gica que no incluyan a la exposici\u00f3n como un elemento clave<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image internal-banner-ad\"><a href=\"https:\/\/cetecic.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1080\" height=\"505\" src=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Banner-interno-revista-Cetecic-03.gif\" alt=\"\" class=\"wp-image-2310\"\/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<p>La terapia de exposici\u00f3n, en su m\u00ednima y m\u00e1s sencilla definici\u00f3n, consiste en que el paciente tome contacto con lo que teme, se mantenga en esa situaci\u00f3n, permitiendo que la ansiedad aumente, y alcance un pico m\u00e1ximo para luego descender; habr\u00e1 de repetirse esta acci\u00f3n hasta que se convierta en algo habitual, es decir, que el est\u00edmulo del que se trate ya no genere ansiedad. Ahora bien, \u00bfpor qu\u00e9 sucede este proceso descripto? \u00bfPor qu\u00e9 la ansiedad aumenta, hace un pico y luego baja? \u00bfPor qu\u00e9 tiene lugar esta curva de ansiedad en los miedos patol\u00f3gicos? O, en otras palabras, \u00bfpor qu\u00e9 la exposici\u00f3n funciona produciendo este patr\u00f3n t\u00edpico de respuesta de activaci\u00f3n ansiosa que, a largo plazo, siempre decrece y se extingue? Esta pregunta, que toca al coraz\u00f3n mismo del mecanismo de la terapia de exposici\u00f3n, indaga tambi\u00e9n por qu\u00e9 la ansiedad no se extingue en los casos patol\u00f3gicos.<\/p>\n\n\n\n<p>Si uno desea entender c\u00f3mo y por qu\u00e9 funciona la t\u00e9cnica de exposici\u00f3n, habremos de buscar la respuesta en los factores de mantenimiento de la ansiedad patol\u00f3gica. Dicho breve y claramente, en las conductas de evitaci\u00f3n y escape. As\u00ed pues, quien padece de ansiedad patol\u00f3gica no teme \u00fanicamente, sino que tambi\u00e9n huye; la evitaci\u00f3n y el escape son los comportamientos que mantienen el proceso de ansiedad patol\u00f3gica, pues ellos interfieren con el proceso natural de extinci\u00f3n que tendr\u00eda lugar si la persona no evitara. Es decir, si el f\u00f3bico a los insectos, a las tormentas o a los balcones no evitara dichos est\u00edmulos, a largo plazo terminar\u00eda por extinguir su ansiedad. Lo mismo sucede con cualquiera de las formas que adopta la ansiedad patol\u00f3gica. <\/p>\n\n\n\n<p>En las fobias simples el mecanismo es m\u00e1s sencillo de observar, pero en toda la gama de trastornos de ansiedad asistiremos siempre a un conjunto de conductas de evitaci\u00f3n y escape. Estas conductas pueden ser m\u00e1s o menos evidentes, m\u00e1s o menos sutiles, en diferentes planos de respuestas e intensidades, a veces t\u00edpicas del cuadro y en otras ocasiones muy idiosincr\u00e1sicas, pero siempre est\u00e1n presentes. <strong>No existe trastorno de ansiedad ni ansiedad patol\u00f3gica sin conductas de evitaci\u00f3n y escape<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Por ello, como terapeutas habremos de estar atentos a tales conductas, dado que no tanto lo que el paciente teme, sino sobre todo lo que el paciente evita es lo que constituye la gu\u00eda m\u00e1s s\u00f3lida para establecer el protocolo de la terapia de exposici\u00f3n. Lo que se teme y lo que se evita son dos preguntas cr\u00edticas en la formulaci\u00f3n del caso, lo que se teme y lo que se evita a veces coincide, a veces no, pero siempre est\u00e1n relacionados funcionalmente.<\/p>\n\n\n\n<p>Entonces, reformulando sobre las ideas anteriores, el principio b\u00e1sico de la exposici\u00f3n queda en exponer al paciente a lo que evita, permitiendo que la ansiedad aumente y haga su pico para luego descender, repitiendo esta acci\u00f3n hasta que se transforme en algo habitual y ya no genere m\u00e1s ansiedad. As\u00ed dicho, las cosas parecen muy sencillas y muy complejas a la vez.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00bfEs tan sencillo como que la persona que teme al encierro, por ejemplo, se suba a un subte toda una tarde y pasee de punta a punta del recorrido durante horas y, as\u00ed, al bajar estar\u00e1 curada? Pues bien, te\u00f3ricamente s\u00ed, pero las cosas no resultan tan f\u00e1ciles. Pensemos en la situaci\u00f3n de consultorio, donde una persona llega y le cuenta al terapeuta que tiene miedo al encierro y, por ende, no puede viajar en subte, ascensores o trenes. El terapeuta le dice que para curarse lo que debe hacer es subirse a un subte, un ascensor o un tren durante un largo per\u00edodo de tiempo\u2026 \u00a1justamente lo que el paciente no puede! Muy probablemente el paciente no se sentir\u00e1 comprendido, no regresar\u00e1 y se ir\u00e1 pensando que el psic\u00f3logo es un inepto.<\/p>\n\n\n\n<p>Si bien s\u00ed es correcto que el n\u00facleo de la terapia de exposici\u00f3n consiste en que el paciente tome contacto con lo que evita, los medios para lograr este objetivo var\u00edan mucho y en virtud de ellos tendremos una l\u00ednea de variantes de la terapia de exposici\u00f3n. Por otro lado, las personas que padecen ansiedad patol\u00f3gica no llegan al consultorio con la claridad diagn\u00f3stica tal como para decirle al psic\u00f3logo a qu\u00e9 temen y qu\u00e9 evitan. Por ejemplo, en el reciente caso de la persona que padece temor al encierro, \u00bfcu\u00e1l es el foco de su miedo del cual escapa?, \u00bfel subte?, \u00bfquedar atrapada?, \u00bfno poder respirar?, \u00bfsufrir un ataque de p\u00e1nico y no poder recibir ayuda?, \u00bftodos los anteriores? El paciente con ansiedad social nos va t\u00edpicamente a narrar que tiene miedo de asistir a una reuni\u00f3n, hablar en un grupo, dar un examen oral, reclamar si le trajeron el caf\u00e9 fr\u00edo y pedirle a su jefe unos d\u00edas extra de vacaciones; nosotros como terapeutas habremos de unir todos esos ejemplos en el denominador com\u00fan \u201ctemor a la evaluaci\u00f3n negativa y rechazo de los dem\u00e1s\u201d. <\/p>\n\n\n\n<p><strong>De la identificaci\u00f3n adecuada del foco de miedo y evitaci\u00f3n depender\u00e1 gran parte de la efectividad del tratamiento por exposici\u00f3n<\/strong>, lo cual a su vez nos otorga otro criterio para establecer un conjunto de variantes de la t\u00e9cnica. A este \u00faltimo punto nos referimos en lo que sigue del presente trabajo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La identificaci\u00f3n del temor<\/h2>\n\n\n\n<p>La ansiedad es patol\u00f3gica cuando su foco no constituye un peligro real. Es por ese motivo que podemos tratarla ayudando al paciente a que se exponga a los est\u00edmulos que la disparan, porque sabemos que no habr\u00e1 peligro objetivo alguno. Ahora bien, \u00bfc\u00f3mo sabemos a qu\u00e9 exponer al paciente? \u00bfCu\u00e1l es en cada caso el foco de miedo y, por ende, de evitaci\u00f3n?<\/p>\n\n\n\n<p>Michael Eysenck, el hijo del gran psic\u00f3logo Hans Eysenck, propuso un modelo de ansiedad patol\u00f3gica denominado  \u201cde cuatro factores\u201d. La tesis b\u00e1sica sostiene que las personas con alguna forma de trastorno de ansiedad padecen de un sesgo atencional e interpretativo en el procesamiento de la informaci\u00f3n dirigido a uno de cuatro grandes focos.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>En el Trastorno de p\u00e1nico el foco de ansiedad es propioceptivo, es decir, centrado en el funcionamiento de las propias sensaciones.<\/li>\n\n\n\n<li>En la Fobia Social el sesgo se dirige a la propia conducta, esto es, se monitorea la propia acci\u00f3n por su vertiente comunicativa interpersonal.<\/li>\n\n\n\n<li>En el caso del TOC el sesgo se orienta hacia el propio pensamiento, vale decir, la persona percibe a su propio pensamiento como una fuente de peligro.<\/li>\n\n\n\n<li>En el TAG el sesgo ansioso es amplio, dirigido a un gran n\u00famero de situaciones.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>La teor\u00eda ha recibido fuerte apoyo emp\u00edrico y en gran medida, al echar mano de algunas etiquetas diagn\u00f3sticas, las hip\u00f3tesis nos orientan mucho acerca del entorno de est\u00edmulos hacia el cual habremos de apuntar la exposici\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large internal-banner-ad\"><a href=\"https:\/\/cetecic.org\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1080\" height=\"505\" src=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Banner-interno-revista-Cetecic-01.gif\" alt=\"\" class=\"wp-image-2308\"\/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La exposici\u00f3n en las Fobias Simples<\/h2>\n\n\n\n<p>Se trata del caso seguramente m\u00e1s claro de todos. Quien padece este diagn\u00f3stico puede temer a los perros, los gatos, las tormentas, los truenos, los fantasmas, los esp\u00edritus o alg\u00fan otro objeto relativamente f\u00e1cil de demarcar en el ambiente externo. La exposici\u00f3n implicar\u00e1 alguna forma de aproximaci\u00f3n a ese objeto. Dicha aproximaci\u00f3n se puede llevar adelante de forma gradual, implosiva o en alg\u00fan punto medio entre ambos; podr\u00e1 adoptar forma imaginaria o en vivo, pero s\u00ed o s\u00ed, a la larga, la persona deber\u00e1 tomar contacto directo con lo que teme, abandonando las conductas de evitaci\u00f3n y escape; ah\u00ed se habr\u00e1 curado. \u00bfY qu\u00e9 hay de los fantasmas, esp\u00edritus y otros resucitados?<\/p>\n\n\n\n<p>Ya desde los cuadros m\u00e1s sencillos, la terapia de exposici\u00f3n se encuentra con algunos desaf\u00edos de este tipo, los fantasmas no existen ni los muertos regresan, pero la gente les tiene miedo de todos modos. En estos casos el temor constituye una respuesta a un evento imaginario, un hecho de la misma mente de quien lo padece. En general, y si se trata s\u00f3lo de Fobias Simples, basta con llevar la exposici\u00f3n a los entornos que disparan la aparici\u00f3n de las im\u00e1genes que evocan el miedo, como por ejemplo exponerse a dormir a oscuras y destapado o abrir las puertas del placar durante la noche. <\/p>\n\n\n\n<p>En algunos casos, estos miedos se hallan insertos en un contexto m\u00e1s general de ansiedad patol\u00f3gica que amerita una evaluaci\u00f3n ideogr\u00e1fica y otro tipo de tratamiento. Pero n\u00f3tese que desde los cuadros m\u00e1s simples ya operamos con el principio de \u201cexponerse a lo que se evita\u201d: el paciente le tiene miedo a los fantasmas, por lo cual evita mirar hacia su placar durante la noche; consecuentemente, el tratamiento consistir\u00e1 en que gradualmente mire, se acerque y finalmente abra el placar, que es lo que evita, no lo que teme. Y por si acaso no queda claro, salvo alguna rara excepci\u00f3n, no lo guiamos a que imagine monstruos y fantasmas.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La exposici\u00f3n en el Trastorno por P\u00e1nico<\/h2>\n\n\n\n<p>De todas las aristas psicopatol\u00f3gicas del Trastorno por P\u00e1nico, una de las m\u00e1s sobresalientes es el miedo a las propias sensaciones corporales y, por ende, su evitaci\u00f3n. Quien sufre crisis de p\u00e1nico reacciona con miedo a las sensaciones del cuerpo, como los propios latidos card\u00edacos, el calor o la transpiraci\u00f3n. Tales sensaciones act\u00faan a su vez como disparadores de nuevas oleadas de ansiedad que las vuelven a incrementar, un c\u00edrculo vicioso en el cual el paciente queda entrampado. Por un lado, el c\u00edrculo vicioso depende en gran medida de la interpretaci\u00f3n de las sensaciones como se\u00f1ales de cat\u00e1strofes inminentes. Por ejemplo, la persona pensar\u00e1 en el infarto ante la taquicardia o en el desmayo ante el mareo; vale decir, existe sin duda una cognici\u00f3n mediadora entre la se\u00f1al propioceptiva y el aumento del miedo. Pero esto no es lo \u00fanico.<\/p>\n\n\n\n<p>Las se\u00f1ales propioceptivas se convierten tambi\u00e9n en est\u00edmulos condicionados de ansiedad, v\u00eda condicionamiento pavloviano, y de ese modo adquieren la capacidad de evocar la reacci\u00f3n de miedo sin necesidad de un procesamiento cognitivo complejo. De hecho, esto suele notarse no tanto en las formas severas del cuadro o cuando el paciente ya est\u00e1 en plena crisis de p\u00e1nico, sino en las formas sutiles, en los inicios de un estado ansioso menor o en la fase final del tratamiento, cuando los pacientes ya aprendieron que la ansiedad no es peligrosa. En todos estos casos, observamos reacciones de malestar, incomodidad y activaci\u00f3n ansiosa leve ante las propias sensaciones, sin que el paciente llegue a experimentar una crisis necesariamente. En efecto, el individuo puede saber y recordar que la taquicardia no es peligrosa pero su cerebro l\u00edmbico sigue reaccionando ante ella como un peligro pues se ha convertido en un est\u00edmulo condicionado. <\/p>\n\n\n\n<p>Este es el lugar de la exposici\u00f3n que, en este cuadro, adquiere el nombre de <strong>interoceptiva<\/strong>. Habremos de encontrar las se\u00f1ales corporales que m\u00e1s espec\u00edficamente disparan la ansiedad y conductas de evitaci\u00f3n en el paciente para luego aplicar los ejercicios que lo expongan a las mismas. As\u00ed, si teme a la asfixia o la sensaci\u00f3n de falta de aire que le dispara la ansiedad, entonces le ense\u00f1aremos un ejercicio para respirar lento y provocar la situaci\u00f3n temida; si su temor radica en el mareo, la t\u00e9cnica consistir\u00e1 en mantenerse parado y concentrado en la propia sensaci\u00f3n del equilibrio durante unos cuantos minutos. S\u00f3lo as\u00ed lograremos desactivar el proceso de condicionamiento cl\u00e1sico que opera en la base del cuadro. <\/p>\n\n\n\n<p>Por otra parte, tambi\u00e9n es claro que los pacientes con trastorno de p\u00e1nico suelen desarrollar toda una parafernalia de conductas de evitaci\u00f3n sutiles para mantener a raya las propias reacciones corporales. Por tal motivo, pueden dejar de hacer deportes o tener relaciones sexuales para no experimentar las sensaciones de su cuerpo. Tambi\u00e9n pueden evitar movimientos o posturas, como acostarse o levantarse r\u00e1pidamente a fin de no generar un mareo. Todos estos h\u00e1bitos habr\u00e1n de ser objeto del tratamiento, pues claramente son conductas de evitaci\u00f3n y escape de las sensaciones normales del organismo.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed, en el trastorno de p\u00e1nico, la especificidad de la exposici\u00f3n radica en ser <strong>interoceptiva<\/strong>, esto es, afrontar las sensaciones corporales que se temen y evitan.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La Exposici\u00f3n en la ansiedad social<\/h2>\n\n\n\n<p>El miedo a las dem\u00e1s personas adopta muchas formas e intensidades, desde una timidez leve no patol\u00f3gica hasta formas graves denominadas en la actual nosolog\u00eda diagn\u00f3stica \u201cTrastorno de Ansiedad Social\u201d. Bajo tal r\u00fabrica se ubican un conjunto amplio (y tal vez heterog\u00e9neo) de miedos a las interacciones con otras personas. As\u00ed, por ejemplo, padece de ansiedad social patol\u00f3gica quien no puede saludar, iniciar o mantener una conversaci\u00f3n, preguntar en una reuni\u00f3n de trabajo, aproximarse a alguien que le gusta, comer o escribir en p\u00fablico, comprar un producto y hasta a veces, en las formas m\u00e1s severas, simplemente permanecer esperando un medio de transporte a la vista de otros. Solemos afirmar que el com\u00fan denominador de todas estas situaciones temidas y evitadas radica en el potencial escrutinio p\u00fablico o, dicho m\u00e1s sencillamente, en que \u201clos dem\u00e1s pueden pensar mal de m\u00ed y entonces rechazarme\u201d. Entonces la exposici\u00f3n, \u00bfa d\u00f3nde habr\u00e1 de dirigirse?<\/p>\n\n\n\n<p>El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social incluye t\u00edpicamente una jerarqu\u00eda de entornos sociales evitados a los cuales el paciente ir\u00e1 exponi\u00e9ndose, en general de forma gradual y con ayuda de ejercicios de reestructuraci\u00f3n cognitiva. De acuerdo a la gravedad, podremos acompa\u00f1ar al paciente y hacer de modelos en alguno de estos escenarios. Pero, justamente, como una de las cosas que m\u00e1s teme y evita el paciente es el rechazo social, habremos de favorecer algunas exposiciones en las cuales el rechazo social sea <em>probable<\/em>. Ahora bien, surge ac\u00e1 la cuesti\u00f3n cr\u00edtica de qu\u00e9 es el rechazo social para el paciente que estamos tratando.<\/p>\n\n\n\n<p>Frecuentemente, el rechazo social es una situaci\u00f3n social embarazosa que a la mayor\u00eda de los seres humanos se nos presenta con alguna frecuencia, la cual sorteamos con un poco de incomodidad y punto. Por ejemplo, puede sucedernos que al ir de compras no nos demos cuenta de que hay una fila de personas esperando y vayamos directamente al mostrador, lo cual genere que nos digan \u201cse\u00f1or, por favor, haga la fila\u201d; o quiz\u00e1 en el cine nos sentamos en una butaca equivocada, lo cual termina en que al llegar su genuino ocupante nos pida que nos vayamos. Este es el tipo de eventos de rechazo social que se teme y evita a toda costa y, por consecuencia, es el que a veces favorecemos. Por si acaso, no deber\u00edamos exponer al paciente a situaciones sociales claramente vergonzosas como pasearse en ropa interior o hablar en un lenguaje inapropiado, ello s\u00ed causar\u00eda un rechazo por parte de los dem\u00e1s, pero tambi\u00e9n podr\u00eda da\u00f1ar seriamente la reputaci\u00f3n de la persona.<\/p>\n\n\n\n<p>Existe una t\u00e9cnica llamada \u201cterapia de la verg\u00fcenza\u201d, propuesta hace muchos a\u00f1os por Albert Ellis, el padre de la <strong>Terapia Racional Emotivo Conductual<\/strong>. Ellis s\u00ed propon\u00eda ejercicios tal vez un poco m\u00e1s desafiantes, como por ejemplo pedir a un paciente que se pasee con ropa de colores llamativos y una gran sombrilla por un lugar de la ciudad c\u00e9ntrico y concurrido en pleno horario de oficina. El procedimiento s\u00ed resulta efectivo para relativizar el catastrofismo vinculado al rechazo social, sobre todo en fases avanzadas del tratamiento, pero muchas veces es innecesario y, obviamente, poco aceptado por los pacientes. La \u201cterapia de la verg\u00fcenza\u201d tampoco se enmarca dentro de los actuales protocolos de exposici\u00f3n y, hasta donde sabemos, es poco utilizada en la actualidad.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La exposici\u00f3n en el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)<\/h2>\n\n\n\n<p>Uno de los s\u00edntomas cardinales de TAG es la preocupaci\u00f3n patol\u00f3gica incontrolable. El paciente se habla a s\u00ed mismo en un lenguaje confuso acerca de problemas que no son problemas, esto es, imagina y se anticipa excesivamente a escenarios negativos catastr\u00f3ficos de baj\u00edsima probabilidad y sobre los cuales resulta imposible actuar en el presente. <\/p>\n\n\n\n<p>Por ejemplo, un paciente arquitecto imagina que en 20 a\u00f1os una de sus obras puede derrumbarse por falta de mantenimiento adecuado, lo cual le acarrear\u00eda un juicio por mala praxis profesional que terminar\u00eda en una condena en prisi\u00f3n. El paciente piensa f\u00fatilmente sobre el tema, se asusta, por momentos se tranquiliza dici\u00e9ndose que \u00e9l trabaja responsablemente, pero luego piensa que \u00e9l no puede controlar el trabajo de todos los operarios y que, por dif\u00edcil que parezca, no es imposible que suceda lo que teme, as\u00ed el pensamiento regresa una y otra vez. Este tipo de casos son muy frecuentes en la cl\u00ednica actual. Ahora bien, \u00bfqu\u00e9 es lo que teme y evita el paciente con TAG? En el caso concreto y citado, est\u00e1 claro que s\u00ed teme terminar preso o que se caiga una de las estructuras que \u00e9l dirige, pero claramente la mayor\u00eda de estos pacientes terminan por reconocer la irracionalidad de su temor o, al menos, la imposibilidad de actuar en el presente para resolver algo. \u00bfD\u00f3nde est\u00e1 ac\u00e1 la evitaci\u00f3n? <strong>La preocupaci\u00f3n patol\u00f3gica es una conducta de evitaci\u00f3n de las im\u00e1genes catastr\u00f3ficas<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>La psicopatolog\u00eda del TAG es algo m\u00e1s compleja que la de otros cuadros de ansiedad, pero a los fines de este art\u00edculo tengamos en cuenta que el cerebro produce im\u00e1genes mentales de hechos negativos altamente improbables pero muy graves. Esas im\u00e1genes activan fisiol\u00f3gicamente al individuo, quien escapa de ellas interfiri\u00e9ndolas con una cadena verbal, es decir, preocup\u00e1ndose. Y si bien la preocupaci\u00f3n genera angustia, el monto es mucho menor del que se disparar\u00eda con una imagen visual. De este modo, las preocupaciones son una conducta de evitaci\u00f3n y lo que se evita son las im\u00e1genes catastr\u00f3ficas. Por consecuencia, a ellas debemos exponer al paciente.<a style=\"font-size:80%; vertical-align:top; font-weight:bolder;\" title=\"El art\u00edculo \u201cPreocupaciones \u00bfsanas? y patol\u00f3gicas\u201d en el n\u00famero anterior de nuestra revista contiene una descripci\u00f3n detallada sobre este mecanismo\" href=\"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/preocupaciones-sanas-y-patologicas\/\">1<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><strong>La exposici\u00f3n espec\u00edfica del TAG se denomina \u201cfuncional cognitiva\u201d<\/strong>, pues se orienta a recrear y mantener v\u00edvidas en la consciencia las im\u00e1genes catastr\u00f3ficas temidas, las cuales, por otro lado, no suceden. Naturalmente, el protocolo de  tratamiento del TAG es mucho m\u00e1s amplio, pero la exposici\u00f3n funcional cognitiva cumple un rol cr\u00edtico.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La exposici\u00f3n en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)<\/h2>\n\n\n\n<p>Al hablar de TOC, debemos contemplar a una entidad que admite un amplio conjunto de subtipos, tanto as\u00ed que para algunos no se trata de una <em>entidad <\/em>sino de varias, o tal vez de un <em>espectro <\/em>en el cual se presentan muchas combinaciones de procesos y s\u00edntomas de variada intensidad. Por otro lado, vale remarcar que en la \u00faltima edici\u00f3n del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Des\u00f3rdenes Mentales (DSM 5), el TOC sali\u00f3 del cap\u00edtulo de los Trastornos de Ansiedad para conformar uno aparte e independiente. Ello no significa para nada que la exposici\u00f3n no tenga en el tratamiento de este cuadro un rol fundamental; todo lo contrario, la terapia de exposici\u00f3n constituye la t\u00e9cnica psicol\u00f3gica de primera elecci\u00f3n, pues a todas luces resulta la intervenci\u00f3n de corte psicol\u00f3gico m\u00e1s eficaz. Pues bien, \u00bfqu\u00e9 teme y qu\u00e9 evita el paciente con TOC, entonces?<\/p>\n\n\n\n<p>La respuesta f\u00e1cil es que el paciente teme y evita a sus obsesiones mediante sus compulsiones. De hecho, existe entre ambas una relaci\u00f3n funcional, pues mientras las obsesiones disparan el malestar, las compulsiones lo alivian. Por lo tanto, la intervenci\u00f3n principal consiste en exponer al paciente a las obsesiones o las situaciones disparadoras de las mismas, al tiempo que impedimos que se lleven adelante las compulsiones. Y si bien esto es correcto, apenas nos da un panorama de lo que en la pr\u00e1ctica verdadera hay que hacer.<\/p>\n\n\n\n<p>El primer problema arranca en que las definiciones de obsesiones y compulsiones constituyen categor\u00edas amplias que pueden contener fen\u00f3menos psicol\u00f3gicos dis\u00edmiles. Por otro lado, frecuentemente nos encontramos frente a variantes que no cumplen claramente los criterios de ambos conceptos (obsesiones y compulsiones). As\u00ed, por ejemplo, tiene un TOC la persona que imagina g\u00e9rmenes en el pasamanos del colectivo y ejecuta compulsiones de lavado, pero tambi\u00e9n quien tiene pensamientos intrusivos de abusar de un ni\u00f1o, y por lo tanto se aleja de las plazas y los parques.  El primero es un cl\u00e1sico TOC de subtipo contaminaci\u00f3n; el segundo, de pseudopedofilia. Llamamos TOC atormentado al que se caracteriza por obsesiones que se alivian con compulsiones mentales o evitador al que alivia sus obsesiones previniendo situaciones que le disparar\u00e1n las obsesiones. Dada la cantidad de formas y variantes que puede adoptar el cuadro, resulta imprescindible efectuar un an\u00e1lisis ideogr\u00e1fico pormenorizado del caso a los fines de conocer qu\u00e9 evita el paciente y, por ende, a qu\u00e9 se lo habr\u00e1 de exponer.<\/p>\n\n\n\n<p>Por ejemplo, en los casos m\u00e1s difundidos de contaminaci\u00f3n llevaremos adelante una jerarqu\u00eda de exposici\u00f3n relacionada con objetos progresivamente m\u00e1s contaminados (claro est\u00e1, en la imaginaci\u00f3n del paciente), desde un sill\u00f3n de nuestro propio consultorio hacia, tal vez, el uso de un ba\u00f1o p\u00fablico de asistencia masiva. Justamente, como se trata de obsesiones y malestar relacionado con el contacto y es eso lo que se evita, el paciente debe aproximarse, la esencia de la t\u00e9cnica est\u00e1 en la exposici\u00f3n por acercamiento. Contrariamente, en los casos de TOC de verificaci\u00f3n, la parte m\u00e1s cr\u00edtica del procedimiento radica en la prevenci\u00f3n de la respuesta, o sea, en que el paciente no verifique (la llave del gas, la cerradura de la puerta, etc.), porque lo que el individuo evita es contener un impulso que lo lleva a \u201ccompulsivamente\u201d ejecutar un acto in\u00fatil pero que calma su malestar. Por tal motivo, debemos exponerlo al propio malestar subjetivo que se dispara por la misma prevenci\u00f3n de la respuesta.<\/p>\n\n\n\n<p>La idea central de este art\u00edculo, <strong>\u201cexponer al paciente a lo que evita y no a lo que teme\u201d<\/strong>, no puede ser mejor apreciada que en el entorno del TOC, un cuadro que nos sorprende con variantes, temores y evitaciones poco comunes. El TOC es tal vez el cuadro en el cual m\u00e1s deberemos afinar la punter\u00eda para no perder de vista el objetivo cr\u00edtico de la exposici\u00f3n, esto es, lo que el paciente evita.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large internal-banner-ad\"><a href=\"https:\/\/cetecic.org\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1080\" height=\"505\" src=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Banner-interno-revista-Cetecic-02.gif\" alt=\"\" class=\"wp-image-2309\"\/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Conclusiones: <\/h2>\n\n\n\n<p>La conclusi\u00f3n m\u00e1s evidente y simple de este art\u00edculo ha sido repetida varias veces a lo largo del texto; en s\u00edntesis, <strong>\u201cen los casos de ansiedad patol\u00f3gica, la t\u00e9cnica de exposici\u00f3n habr\u00e1 de centrarse en lo que el paciente evita y no en lo que teme\u201d<\/strong>. Esta conclusi\u00f3n conduce inevitablemente a la revalorizaci\u00f3n de una adecuada y pormenorizada evaluaci\u00f3n conductual, basada en el an\u00e1lisis funcional. <\/p>\n\n\n\n<p>Si bien la categorizaci\u00f3n diagn\u00f3stica propuesta por el DSM debe operarse y es sin duda \u00fatil, nunca logra capturar toda la complejidad del caso, no al menos como la necesita el <strong>terapeuta cognitivo conductual<\/strong> a los fines de planificar y conducir la intervenci\u00f3n. En este sentido, la evaluaci\u00f3n ideogr\u00e1fica fundada en el an\u00e1lisis funcional tiene un rol esencial irremplazable, particularmente en los casos de trastornos de ansiedad y ansiedad patol\u00f3gica en general. Esto incluye la tarea irremplazable de distinguir lo que el paciente teme, lo que evita y c\u00f3mo lo evita, vale decir, cu\u00e1les son las conductas de evitaci\u00f3n que lleva a cabo. Y, a prop\u00f3sito de esto, recordemos que las conductas de evitaci\u00f3n se definen no por su forma sino por su funci\u00f3n y que, por ende, pueden adoptar formas francas y evidentes (como escapar f\u00edsicamente de una situaci\u00f3n o no asistir a un entorno social) o disimuladas y sutiles (como tomar agua para eludir la sensaci\u00f3n de atragantamiento).<\/p>\n\n\n\n<p>Somos conscientes de que hemos dejado fuera de este art\u00edculo un conjunto de patolog\u00edas relacionadas con la ansiedad y que tambi\u00e9n requieren a la exposici\u00f3n como ingrediente t\u00e9cnico fundamental. As\u00ed, por ejemplo, el Trastorno por Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico o la Ansiedad ante la Salud son cuadros en los cuales se aplica todo lo que hemos discutido en este art\u00edculo. Probablemente ser\u00e1n tema de un pr\u00f3ximo trabajo.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-right art-firma\">Por: Lic. Ariel Minici y Lic. Carmela Rivadeneira<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button has-custom-font-size is-style-outline is-style-outline--1\" style=\"font-size:16px\"><a class=\"wp-block-button__link has-text-color wp-element-button\" href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/06\/puntualizaciones-acerca-de-la-terapia-de-exposicion.pdf\" style=\"color:#b90000\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">descargar este art\u00edculo <i class=\"fa fa-file-pdf\" style=\"font-size:20px;\"><\/i><\/a><\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Variantes y aplicaciones en los trastornos de ansiedad La terapia de exposici\u00f3n es definitivamente la&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1176,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[451,16],"tags":[74,148,97,48,200,53,47,101,94],"class_list":["post-1174","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-revista-41","category-tecnicos-y-de-tratamiento","tag-exposicion","tag-fobia","tag-fobia-social","tag-preocupacion","tag-tecnicas-conductuales","tag-trastorno-de-ansiedad","tag-trastorno-de-ansiedad-generalizada","tag-trastorno-de-panico","tag-trastorno-obsesivo-compulsivo"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1174","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1174"}],"version-history":[{"count":29,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1174\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2527,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1174\/revisions\/2527"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1176"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1174"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1174"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1174"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}