El trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) se caracteriza, como de su nombre se desprende, por la presencia tanto de obsesiones como de compulsiones. Las obsesiones consisten en pensamientos, impulsos o im\u00e1genes recurrentes y persistentes, experimentados como intrusos e inapropiados, causantes de ansiedad o malestar.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos que la persona se ve obligada a efectuar como respuesta a las obsesiones. Si bien las compulsiones tienen por objetivo aliviar el malestar o prevenir acontecimientos negativos, ellas no se hallan conectadas de manera l\u00f3gica y racional con los peligros que intentan ahuyentar. Esto otorga frecuentemente a las compulsiones un car\u00e1cter m\u00e1gico, que raya con lo delirante.<\/p>\n\n\n\n
Veamos un ejemplo de lo que acabamos de mencionar. Estando en un restaurante, a Juliana se le presenta involuntariamente la idea de que podr\u00eda tomar uno de los cuchillos que hay sobre la mesa y agredir a alguna de las personas presentes. Aunque ella reconoce esta imagen como ajena, no deja de provocarle un malestar importante, el cual s\u00f3lo alivia a trav\u00e9s de la repetici\u00f3n subvocal sistem\u00e1tica, durante cuatro minutos exactos, de las palabras \u00abDios m\u00edo, prot\u00e9geme por favor\u00bb. Naturalmente, existe una relaci\u00f3n funcional entre obsesiones y compulsiones: las obsesiones conducen al aumento del malestar emocional, las compulsiones constituyen un intento de aliviarlo.<\/p>\n\n\n\n
En otras palabras, las compulsiones operan para reducir o neutralizar la incomodidad subjetiva ocasionada por las obsesiones. Es por eso que en el ejemplo de Juliana, ella efect\u00faa la compulsi\u00f3n de repetirse \u00abDios m\u00edo, prot\u00e9geme por favor\u00bb luego de que se le imponga la obsesi\u00f3n de que podr\u00eda agredir a alguien. No obstante, las compulsiones s\u00f3lo conforman intentos fallidos de limitar la ansiedad derivada de las obsesiones.<\/p>\n\n\n\n
En efecto, el alivio experimentado resulta generalmente ef\u00edmero pues las mismas compulsiones suelen conducir a otras obsesiones que requerir\u00e1n de nuevas conductas compulsivas que las neutralicen; dando lugar as\u00ed a un c\u00edrculo vicioso del cual el paciente se ve imposibilitado de escapar; todo esto, por supuesto, acompa\u00f1ado de un gran padecimiento. Y en este punto, no est\u00e1 de m\u00e1s remarcar que las compulsiones no se restringen a meros actos mentales verbales repetitivos sino que muchas veces adoptan formas conductuales dram\u00e1ticamente sufrientes.<\/p>\n\n\n\n
En este sentido, son bien conocidos los casos de excesivos lavados conducentes a da\u00f1os en la piel o aqu\u00e9llos otros en los que predominan los rituales de comprobaci\u00f3n y que transforman un acto sencillo como el salir de la casa en un complejo y largo proceso de verificaciones de llaves de gas, cerraduras o enchufes.<\/p>\n\n\n\n
En pocas palabras, aparte de que las compulsiones consiguen \u00fanicamente un escape inmediato de la ansiedad, que no otorga ninguna soluci\u00f3n de largo plazo al problema de fondo; ellas mismas llevan de suyo una fuente important\u00edsima de sufrimiento.<\/p>\n\n\n\n
Tradicionalmente, el T.O.C. se ha mostrado resistente a las terap\u00e9uticas. Y si bien en la actualidad tanto los desarrollos psicol\u00f3gicos como farmacol\u00f3gicos han redundado en una mejora sustancial del pron\u00f3stico del cuadro; a decir verdad, el tratamiento de este desorden contin\u00faa presentando importantes dificultades. Por ello, los abordajes actuales consisten en programas multicomponentes integrados por varios procedimientos t\u00e9cnicos que se han probado efectivos.<\/p>\n\n\n\n
Tal como sucede en la mayor\u00eda de las aplicaciones cognitivo conductuales, la psicoeducaci\u00f3n se revela como una herramienta imprescindible en las fases iniciales de la intervenci\u00f3n. Una explicaci\u00f3n l\u00f3gica y razonable, al correr de la investigaci\u00f3n cient\u00edfica y del sentido com\u00fan, da al paciente un primer marco de contenci\u00f3n afectiva y de motivaci\u00f3n para el cambio.<\/p>\n\n\n\n
Adoptando desde el mismo inicio un enfoque pragm\u00e1tico de soluci\u00f3n de problemas, el terapeuta brinda en t\u00e9rminos sencillos informaci\u00f3n acerca de la psicolog\u00eda general del desorden. Esto incluye una descripci\u00f3n y conceptualizaci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda, una explicaci\u00f3n racional acerca de c\u00f3mo ella se produce y mantiene.<\/p>\n\n\n\n
Particularmente importante resulta el entendimiento de la relaci\u00f3n entre las obsesiones y compulsiones, pues ello redundar\u00e1 en un mayor compromiso y aceptaci\u00f3n por parte del paciente de uno de los medios t\u00e9cnicos m\u00e1s utilizados, la exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta.<\/p>\n\n\n\n
La exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta se ha transformado en la principal y primera l\u00ednea de intervenci\u00f3n en el tratamiento del T.O.C. Este hecho obedece, naturalmente, a lo que las investigaciones sobre la efectividad de las terapias psicol\u00f3gicas se\u00f1alan ya sin lugar a dudas: aproximadamente el 80 % de los pacientes con T.O.C. tratados con la mencionada t\u00e9cnica remiten totalmente el cuadro o mejoran en m\u00e1s de un 80 % su sintomatolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n
Este dato nos orienta hacia dos colusiones importantes. Primero, la exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta es un m\u00e9todo efectivo, por lo tanto siempre habr\u00e1 de constituir un ingrediente esencial en los programas terap\u00e9uticos del T.O.C. Segundo, un 20 % de los paciente no responden bien a \u00e9l, lo cual significa que debemos dise\u00f1ar operatorias m\u00e1s amplias con el objetivo de cubrir el espectro de efectividad dejado vacante.<\/p>\n\n\n\n
En esta l\u00ednea, se han propuesto diversos recursos cuya efectividad se ha establecido m\u00e1s parcialmente. La discusi\u00f3n cognitiva se aplica con \u00e9xito aceptable al T.O.C. Aunque el formato general de la t\u00e9cnica ha sido respetado, se introdujeron cambios a fines de adecuarla a los procesos psicopatol\u00f3gicos propios de este trastorno. En esta l\u00ednea, sobresale el planteo de Salkovskis, quien ha enfatizado un modelo que contempla la diferencia entre las obsesiones y los pensamientos autom\u00e1ticos. M\u00e1s puntualmente, \u00e9l destaca la importancia de no discutir las obsesiones, sino los pensamientos autom\u00e1ticos derivados de ellas.<\/p>\n\n\n\n
La sobreestimaci\u00f3n del riesgo y sus consecuencias se manifiesta como un rasgo tan sobresaliente del T.O.C. que algunos autores como Van Oppen y Arntz han llegado a postular que \u00e9ste debe constituir el foco principal de los procedimientos cognitivos. En esta l\u00ednea, la revalorizaci\u00f3n del riesgo y sus consecuencias se ha evidenciado como una t\u00e9cnica efectiva en lo que concierne a la modificaci\u00f3n de percepciones exageradas sobre la probabilidad de sucesos negativos futuros. La versi\u00f3n planteada por Hoekstra combina el an\u00e1lisis de las secuencias de hechos temidos con el dise\u00f1o de experimentos conductuales a los fines de alcanzar estimaciones m\u00e1s realistas sobre las cat\u00e1strofes imaginadas.<\/p>\n\n\n\n
Existen, tal como se dijo anteriormente, un amplio conjunto de herramientas terap\u00e9uticas aplicables al T.O.C. Baste aqu\u00ed s\u00f3lo mencionar algunas otras importantes como la discusi\u00f3n cognitiva aplicada a la revalorizaci\u00f3n de la responsabilidad o los enfoques metacognitivos dirigidos a la modificaci\u00f3n de los procesos atencionales.<\/p>\n\n\n\n
Dada la complejidad del cuadro en cuesti\u00f3n y en vistas de que ning\u00fan procedimiento aislado ha logrado una tasa de eficacia satisfactoria, la operaci\u00f3n conjunta de las t\u00e9cnicas, diagramadas en un programa terap\u00e9utico coherentemente planificado, es hoy la elecci\u00f3n m\u00e1s aconsejada de tratamiento para el T.O.C.<\/p>\n\n\n\n
Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Jos\u00e9 Dahab y Lic. Ariel Minici<\/p>\n\n\n\n