A diferencia de las primeras d\u00e9cadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia hacia la especializaci\u00f3n de los tratamientos psicol\u00f3gicos enfocados a trastornos concretos. Las grandes escuelas psicol\u00f3gicas como la Gestalt, el Psicoan\u00e1lisis o el Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos espec\u00edficos en funci\u00f3n de cada desorden en particular.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Desde esta perspectiva, las grandes teor\u00edas psicol\u00f3gicas ya no deber\u00edan aplicarse como formas de psicoterapias globales \u00abtodo-terreno\u00bb pues, las investigaciones sobre eficacia apoyan el uso de t\u00e9cnicas puntuales para problemas determinados. Diversos autores han se\u00f1alado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias existentes. Por ejemplo, en 1980 Henrik identific\u00f3 m\u00e1s de 250 tipos de psicoterapia; en 1986 tanto Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades.<\/p>\n\n\n\n
Lamentablemente, la eficacia de la mayor\u00eda de estas terapias no se ha testeado en ensayos cient\u00edficos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el potencial terap\u00e9utico de t\u00e9cnicas particulares para problemas determinados. As\u00ed, por ejemplo, la desensibilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica se revela como el tratamiento m\u00e1s efectivo para las fobias espec\u00edficas; la exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n de la respuesta es la t\u00e9cnica terap\u00e9utica con mayor apoyo emp\u00edrico para el trastorno obsesivo compulsivo.<\/p>\n\n\n\n
Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qu\u00e9 orientaci\u00f3n te\u00f3rica tiene la raz\u00f3n, sino cu\u00e1l tratamiento puntual recibe mayor aval emp\u00edrico para cierto trastorno. Se trata de una tendencia an\u00e1loga a la de la medicina, en la que existen t\u00e9cnicas puntuales y diferenciales para diversas patolog\u00edas.<\/p>\n\n\n\n
En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigaci\u00f3n cient\u00edfica, tambi\u00e9n se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia. Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicolog\u00eda en su totalidad puede aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los pacientes. El avance de la psicolog\u00eda como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha propiciado el desarrollo de tratamientos efectivos, breves y espec\u00edficos.<\/p>\n\n\n\n
Frecuentemente, los psic\u00f3logos aplican el procedimiento terap\u00e9utico global que surge de la corriente psicol\u00f3gica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los des\u00f3rdenes psicol\u00f3gicos menores como problemas de ansiedad, depresi\u00f3n, disfunciones sexuales o de cuadros psicopatol\u00f3gicos m\u00e1s complejos, como los de la personalidad o incluso, las psicosis.<\/p>\n\n\n\n
Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente de los estudios que identifican cu\u00e1les son los procedimientos m\u00e1s exitosos. En el presente articulo, usamos la expresi\u00f3n \u00abpsicoterapia global\u00bb para referirnos a una tal modalidad de intervenci\u00f3n, m\u00e1s basada en escuelas o corrientes amplias, por oposici\u00f3n a \u00abtratamientos psicol\u00f3gicos espec\u00edficos\u00bb para trastornos determinados.<\/p>\n\n\n\n
Seguramente, el presente debate conlleva una arista cr\u00edtica desde un punto de vista \u00e9tico. La adherencia del psic\u00f3logo a un marco te\u00f3rico particular deber\u00eda constituir un tema de su esfera personal, de sus creencias y filosof\u00eda de vida. No obstante, s\u00ed resulta cuestionable que a ra\u00edz de una posici\u00f3n te\u00f3rica cualquiera, desestime el uso de m\u00e9todos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un paciente que desea dejar de sufrir.<\/p>\n\n\n\n
Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre escuelas psicol\u00f3gicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El m\u00e1ximo grado de conflicto surge con las escuelas psicol\u00f3gicas que persisten en aplicar una teor\u00eda o enfoque general para todos los trastornos psicol\u00f3gicos pero que adem\u00e1s, no se hallan abiertas a los estudios de validaci\u00f3n cient\u00edfica de sus procedimientos.<\/p>\n\n\n\n
Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teor\u00edas generales, la Terapia Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los tratamientos espec\u00edficos. En virtud de su compromiso con la psicolog\u00eda cient\u00edfica y experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones emp\u00edricas controladas. M\u00e1s a\u00fan, esta tendencia ya ha alcanzado una expresi\u00f3n formal en las \u00abgu\u00edas de tratamientos psicol\u00f3gicos eficaces\u00bb. Ellas constituyen largos listados que resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos des\u00f3rdenes. Presentamos a continuaci\u00f3n, s\u00f3lo con fines ilustrativos, un peque\u00f1o extracto de las mismas.<\/p>\n\n\n\n A continuaci\u00f3n, describiremos brevemente algunas diferencias cr\u00edticas entre los dos enfoques terap\u00e9uticos planteados. Como se prev\u00e9e con facilidad, la Terapia Cognitivo Conductual se asimila a una terapia psicol\u00f3gica espec\u00edfica y no a una psicoterapia global.<\/p>\n\n\n\n Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y una adecuada evaluaci\u00f3n conductual de la problem\u00e1tica del paciente. En lugar de utilizar categor\u00edas diagn\u00f3sticas globales como \u00abNeurosis\u00bb, se apuntar\u00eda a una delimitaci\u00f3n m\u00e1s exacta como \u00abTrastorno de angustia sin agorafobia\u00bb. La selecci\u00f3n de t\u00e9cnicas se hallar\u00eda luego sujeta al diagn\u00f3stico y al comportamiento-problema del paciente y guiada por los objetivos concretos que se persiguen. As\u00ed, por ejemplo, para un paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales, la meta ser\u00e1 \u00abiniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas\u00bb.<\/p>\n\n\n\n A los fines de conducir tal tratamiento, el psic\u00f3logo deber\u00e1 respetar determinadas fases, verificando la consecuci\u00f3n del objetivo formulado, el cual a su vez, habr\u00e1 de poder cuantificarse. Es decir, el psic\u00f3logo no se basa \u00fanicamente en el informe verbal y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso a\u00f1os sin que se formulen de modo expl\u00edcito objetivos. La direcci\u00f3n del abordaje apunta a horizontes amplios tales como \u00abautoconocimiento personal\u00bb, \u00absentirse mejor\u00bb, \u00absentir alivio\u00bb, \u00abaceptarse\u00bb, \u00abdevelar conflictos intraps\u00edquicos\u00bb o \u00abdescubrir aspectos de mi personalidad\u00bb; todos estos, t\u00e9rminos vagos e imprecisos, independientemente de la teor\u00eda en la cual se alberguen.<\/p>\n\n\n\n Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no s\u00f3lo que el paciente se sienta aliviado, sino que piense y se comporte m\u00e1s saludablemente.<\/p>\n\n\n\n El tratamiento psicol\u00f3gico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer y respetar. Por ejemplo, la desensibilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica se compone de los siguientes:<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que el terapeuta ense\u00f1a al paciente. En la psicoterapia global, la intervenci\u00f3n del terapeuta es generalmente m\u00e1s \u00ablibre\u00bb, dependiendo el curso de la sesi\u00f3n de lo que surge en el discurso del paciente.<\/p>\n\n\n\n En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados, vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y focalizados; diferenci\u00e1ndose de los abordajes que semana tras semana var\u00edan en funci\u00f3n de lo que el paciente relate.<\/p>\n\n\n\n La terapia psicol\u00f3gica espec\u00edfica se distingue por la planificaci\u00f3n que el terapeuta efect\u00faa entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza m\u00e1s por la elecci\u00f3n de una intervenci\u00f3n en el mismo momento de la consulta y en estrecha conexi\u00f3n con lo que el paciente espont\u00e1neamente plantee.<\/p>\n\n\n\n En Terapia Cognitivo Conductual, el psic\u00f3logo intenta prever qu\u00e9 intervenciones realizar\u00e1 en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a relatos libres del paciente e intervenciones espont\u00e1neas del terapeuta sino que se ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el paciente desee modificar tal plan, el psic\u00f3logo deber\u00e1 reajustar el dise\u00f1o de tratamiento a las nuevas metas.<\/p>\n\n\n\n La planificaci\u00f3n evitar\u00e1 que el psic\u00f3logo vaya \u00abprobando e improvisando\u00bb t\u00e9cnicas sin una pormenorizada evaluaci\u00f3n previa del trastorno en cuesti\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n El tratamiento psicol\u00f3gico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se le indica expresamente que evite la penetraci\u00f3n durante cierta cantidad de d\u00edas y que s\u00f3lo se concentre en el contacto f\u00edsico con su pareja y en la estimulaci\u00f3n mutua durante la relaci\u00f3n sexual.<\/p>\n\n\n\n Tal instrucci\u00f3n se basa en la terapia sexual dise\u00f1ada por Masters y Johnson para revertir la falta de erecci\u00f3n. La t\u00e9cnica tiene pasos claramente detallados y figura en las gu\u00edas de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al contexto de la sesi\u00f3n. En efecto, en la mayor\u00eda de los casos se carece de criterios a partir de los cuales indicar al paciente qu\u00e9 hacer a los fines de solucionar problemas concretos.<\/p>\n\n\n\n En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignaci\u00f3n de tareas constituye un ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras consulta. Ello no s\u00f3lo aporta eficacia a las intervenciones sino que adem\u00e1s, nos permite un seguimiento de la evoluci\u00f3n del paciente entre sesiones.<\/p>\n\n\n\n El tratamiento psicol\u00f3gico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo estimativo de duraci\u00f3n. Por ejemplo, el entrenamiento en relajaci\u00f3n muscular profunda consta de 4 \u00f3 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales especifican no s\u00f3lo la cantidad de encuentros aconsejados y la duraci\u00f3n de los mismos, sino tambi\u00e9n las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal manualizaci\u00f3n evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos terap\u00e9uticos.<\/p>\n\n\n\n En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicol\u00f3gicos puntuales m\u00e1s que por la implementaci\u00f3n de modelos globales de psicoterapia. En la siguiente tabla, resumimos las diferencias m\u00e1s cr\u00edticas entre los tratamientos psicol\u00f3gicos espec\u00edficos y la psicoterapia global.<\/p>\n\n\n\n En general, corrientes que no se apuntalan en investigaciones cient\u00edficas de eficacia.<\/strong><\/p>\n<\/td> <\/p>\n En general, corrientes con apertura a la investigaci\u00f3n cient\u00edfica. (terapia sist\u00e9mica, constructivismo, terapia interpersonal, psicolog\u00eda gest\u00e1ltica)<\/strong><\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n Es de esperar que en el futuro los tratamientos espec\u00edficos tengan prioridad sobre los enfoques globales. En palabras breves y concretas, ser\u00eda conveniente que la elecci\u00f3n de determinado procedimiento terap\u00e9utico se realice no en funci\u00f3n del marco te\u00f3rico que cobija al psic\u00f3logo de turno, sino a partir de los estudios de eficacia terap\u00e9utica. Las discusiones te\u00f3ricas entre corrientes no deber\u00edan cobrar un tal protagonismo que impidan la aplicaci\u00f3n de tratamientos eficaces. El \u00abocaso de las escuelas de psicoterapia\u00bb dar\u00eda lugar definitivo a la unificaci\u00f3n de la psicolog\u00eda cl\u00ednica bajo el ala del m\u00e9todo cient\u00edfico.<\/p>\n\n\n\n Por: Lic. Jos\u00e9 Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici<\/p>\n\n\n\nTrastorno\/Diagn\u00f3stico<\/strong><\/th> Tratamiento Psicol\u00f3gico eficaz<\/strong><\/th><\/tr> Trastorno obsesivo-compulsivo<\/strong><\/td> Exposici\u00f3n con prevenci\u00f3n de la respuesta<\/td><\/tr> Fobias espec\u00edficas<\/strong><\/td> Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica<\/td><\/tr> Agorafobia<\/strong><\/td> Exposici\u00f3n in vivo<\/td><\/tr> Fobia social<\/strong><\/td> Entrenamiento en habilidades sociales + terapia de exposici\u00f3n<\/td><\/tr> Depresi\u00f3n<\/strong><\/td> Modificaci\u00f3n de triada cognitiva y supuestos depres\u00f3genos<\/td><\/tr> Trastorno de angustia (p\u00e1nico)<\/strong><\/td> T\u00e9cnicas cognitivas: an\u00e1lisis de evidencia, decatastrofizaci\u00f3n. + Terapia del control del P\u00e1nico<\/td><\/tr> Consumo de coca\u00edna<\/strong><\/td> Programa de reforzamiento comunitario<\/td><\/tr> Esquizofrenia<\/strong><\/td> Entrenamiento en habilidades sociales<\/td><\/tr> Eyaculaci\u00f3n precoz<\/strong><\/td> Compresi\u00f3n basilar<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n Caracter\u00edsticas de los tratamientos psicol\u00f3gicos espec\u00edficos<\/h3>\n\n\n\n
Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables<\/h4>\n\n\n\n
Tratamiento Manualizado<\/h4>\n\n\n\n
Tratamiento planificado:<\/h4>\n\n\n\n
Instrucciones puntuales y asignaci\u00f3n de tareas<\/h4>\n\n\n\n
Delimitaci\u00f3n de la duraci\u00f3n<\/h4>\n\n\n\n
<\/strong><\/td> Psicoterapia global, no directiva<\/strong><\/th> Tratamiento psicol\u00f3gico puntual, focalizado<\/strong><\/th><\/tr> Estudios de eficacia<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Especificidad<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Objetivos y evaluaci\u00f3n<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Pasos de la aplicaci\u00f3n<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Planificaci\u00f3n<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Duraci\u00f3n<\/strong><\/td> \n \n
\n \n
Modelos te\u00f3ricos Disciplinas en las que se basa la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica<\/strong><\/td> \n \n
Predominantemente:\n \n
Bibliograf\u00eda:<\/h3>\n\n\n\n