{"id":2794,"date":"2025-04-05T19:02:24","date_gmt":"2025-04-05T22:02:24","guid":{"rendered":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=2794"},"modified":"2025-04-05T19:02:29","modified_gmt":"2025-04-05T22:02:29","slug":"innovaciones-en-la-exposicion-y-prevencion-de-la-respuesta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/innovaciones-en-la-exposicion-y-prevencion-de-la-respuesta\/","title":{"rendered":"Innovaciones en la Exposici\u00f3n y Prevenci\u00f3n de la Respuesta"},"content":{"rendered":"\n<iframe loading=\"lazy\" src=\"https:\/\/open.spotify.com\/embed-podcast\/episode\/3m38ey3WbqK305G4urGmZR\" allowtransparency=\"true\" allow=\"encrypted-media\" width=\"100%\" height=\"232\" frameborder=\"0\"><\/iframe>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Mejorar la efectividad de la t\u00e9cnica a partir de sus mecanismos b\u00e1sicos<\/h2>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>La Terapia de Exposici\u00f3n y Prevenci\u00f3n de la Respuesta es la t\u00e9cnica m\u00e1s efectiva para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico, as\u00ed como para una amplia gama de problemas que, sin ajustarse a una categor\u00eda diagn\u00f3stica formal, tienen a la ansiedad patol\u00f3gica como una de sus causas principales.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>Una enorme masa de investigaciones avala a la EPR (abreviatura de Exposici\u00f3n y Prevenci\u00f3n de la Respuesta que usaremos de aqu\u00ed en m\u00e1s) como la primera l\u00ednea de intervenci\u00f3n para las patolog\u00edas mencionadas, lo cual la ha convertido en la t\u00e9cnica m\u00e1s veces citada en las gu\u00edas de tratamientos efectivos, como las que elabora la APA (Asociaci\u00f3n Psicol\u00f3gica Americana) o el NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atenci\u00f3n) del Reino Unido.<\/p>\n\n\n\n<p>Aun as\u00ed, no todo es tan claro y maravilloso.<\/p>\n\n\n\n<p>Por un lado sabemos que, a pesar de ser la m\u00e1s efectiva, la EPR no es infalible. En efecto, la tasa global de reca\u00eddas oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Entre los factores que explican esos porcentajes sobresalen especialmente el diagn\u00f3stico y la gravedad del mismo. As\u00ed, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno de Ansiedad Generalizada suelen ser los cuadros con peor pron\u00f3stico. Otras condiciones que aumentan la probabilidad de reincidencia incluyen la escasa educaci\u00f3n del paciente, un pobre compromiso con las tareas asignadas, la edad elevada y el consumo de sustancias.<\/p>\n\n\n\n<p>Asimismo, se mantiene abierto el debate acerca de cu\u00e1les son los mecanismos involucrados en la efectividad del procedimiento y, por ende, en el cambio conductual observado. En otras palabras, si bien nadie duda de la efectividad de la EPR, la pregunta acerca de por qu\u00e9 funciona a\u00fan no se ha respondido con completa certeza. En sus inicios (en el a\u00f1o 1940) el procedimiento surgi\u00f3 como un intento de amalgamar las teor\u00edas psicoanal\u00edticas de la \u00e9poca con la floreciente Terapia de la Conducta. Con el devenir de los a\u00f1os, los modelos explicativos tendieron a tornarse m\u00e1s parsimoniosos y buscaron mantenerse pr\u00f3ximos a los datos crudos obtenidos en dise\u00f1os experimentales, tanto b\u00e1sicos como aplicados. De este modo, con fin de elucidar los mecanismos involucrados en el cambio que opera la EPR, se han propuesto procesos como la habituaci\u00f3n, el contracondicionamiento, el cambio cognitivo, la teor\u00eda del procesamiento emocional y, m\u00e1s recientemente, el aprendizaje inhibitorio conducente a la extinci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Los dos temas recientemente esgrimidos se encuentran fuertemente entrelazados. En efecto, esperamos que una objetivaci\u00f3n m\u00e1s cabal de los mecanismos involucrados en el procedimiento conduzca a mejorar las operaciones concretas que se llevan a cabo con los pacientes, lo cual finalmente redundar\u00e1 en una mayor efectividad y menor tasa de reca\u00eddas.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed las cosas, hoy nos encontramos con el siguiente escenario: la EPR es el procedimiento m\u00e1s efectivo para un amplio abanico de problemas psicol\u00f3gicos pero, aun as\u00ed, existen reca\u00eddas y el engranaje responsable de su efectividad no se halla del todo esclarecido. Nadie duda de que la t\u00e9cnica deba seguir siendo la primera l\u00ednea de elecci\u00f3n cuando de ansiedad patol\u00f3gica se trata; sin embargo, entender mejor por qu\u00e9 y c\u00f3mo opera habr\u00e1 de conducir a liberar todo su potencial.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La pr\u00e1ctica actual y tradicional de la EPR<\/h2>\n\n\n\n<p>Si bien existen m\u00faltiples variantes y posibilidades de aplicaci\u00f3n, hay algunas operaciones b\u00e1sicas que forman un lugar com\u00fan en la aplicaci\u00f3n del procedimiento. En este sentido, la tradici\u00f3n m\u00e1s difundida incluye la construcci\u00f3n de una o m\u00e1s jerarqu\u00edas relacionadas con el o los objetos disparadores de ansiedad, las cuales se aplican en orden ascendente, pidiendo al paciente que efect\u00fae una valoraci\u00f3n subjetiva de su estado de malestar emocional con una escala de 0 a 10 \u00f3 de 0 a 100. De este modo, se espera que la ansiedad aumente al inicio, se mantenga elevada durante algunos minutos y luego tienda a disminuir; algo que se conoce bajo el nombre \u201chabituaci\u00f3n intrasesi\u00f3n\u201d. A medida que se concreten nuevas pr\u00e1cticas de exposici\u00f3n, la ansiedad ser\u00e1 progresivamente menor en todo el recorrido; vale decir, como el individuo se expone a los est\u00edmulos disparadores de ansiedad en reiteradas ocasiones, la emoci\u00f3n gatillada ser\u00e1 menor con cada nuevo contacto, fen\u00f3meno que se denomina \u201chabituaci\u00f3n intersesi\u00f3n\u201d. Paralelamente, se van eliminando los comportamientos de evitaci\u00f3n y escape, cualquiera sea la forma que ellos adopten, desde compulsiones o reaseguros mentales hasta las evitaciones conductuales francas y abiertas.<\/p>\n\n\n\n<p>Convencionalmente, se solicita al paciente un informe subjetivo de ansiedad, el cual se entiende como un indicador del cambio conductual al cual nos referimos con el nombre de \u201chabituaci\u00f3n\u201d, como ya se mencion\u00f3. As\u00ed, por ejemplo, con quien padece Agorafobia planificamos una exposici\u00f3n en vivo, consistente en caminar por una plaza del barrio mientras un familiar o amigo lo acompa\u00f1a a una distancia de 20 a 30 metros. Tan pronto el paciente sale de la casa, esperamos que la ansiedad sea alta pero que, con el paso de los minutos, vaya descendiendo. De este modo, quiz\u00e1s al inicio obtendremos un reporte del nivel subjetivo de ansiedad equivalente a 80 \u00f3 90 en una escala de 100; mas, luego de 15 \u00f3 20 minutos, el mismo habr\u00eda de disminuir a 20 sobre 100. La diferencia se entiende como un indicador del progreso de la persona, de quien decimos que \u201cse habitu\u00f3\u201d al contexto de exposici\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Si repetimos el mismo ejercicio al d\u00eda siguiente, esperamos que la ansiedad inicial sea m\u00e1s baja debido a la experiencia adquirida, lo cual hace que todo el trayecto se viva con un nivel de malestar menor. As\u00ed, nuestro hipot\u00e9tico paciente deber\u00eda tal vez iniciar el ejercicio de exposici\u00f3n con una ansiedad de 30 y terminar con cero, o muy cercano. En este caso, tambi\u00e9n afirmamos que hubo un proceso de habituaci\u00f3n. En condiciones normales, proceder\u00edamos al siguiente escal\u00f3n de la jerarqu\u00eda, con alguna tarea m\u00e1s desafiante para el sujeto, quiz\u00e1s que pasee por la plaza sin nadie conocido en las proximidades.<\/p>\n\n\n\n<p>En general, las cosas transcurren como las hemos descripto y los pacientes terminan por superar sus s\u00edntomas y limitaciones. Concretamente, deseamos resaltar que en la tradici\u00f3n de aplicaci\u00f3n descripta se engloban algunos pasos y elementos, entre ellos:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>La construcci\u00f3n de una o m\u00e1s jerarqu\u00edas, las cuales se aplican casi invariablemente de menor a mayor.<\/li>\n\n\n\n<li>Los \u00edtems de la jerarqu\u00eda incluyen contacto directo con los est\u00edmulos temidos y evitados, pero tambi\u00e9n representaciones <em>ic\u00f3nicas <\/em>de los mismos. Por ejemplo, si alguien teme a los perros, resulta frecuente mostrar una foto o video de un perro como parte de la jerarqu\u00eda.<\/li>\n\n\n\n<li>Con frecuencia, algunos \u00edtems representan no a los est\u00edmulos temidos y evitados sino <em>a los entornos<\/em> en los cuales ellos suelen aparecer. Es el caso protot\u00edpico de alguien a quien, debido a que padece Trastorno de P\u00e1nico con Agorafobia, le indicamos visualizar o asistir a un shopping pues ah\u00ed teme la aparici\u00f3n de una crisis.<\/li>\n\n\n\n<li>Reporte subjetivo verbal de ansiedad o malestar emocional, el cual se entiende como un operacionalizaci\u00f3n v\u00e1lida de la medida del cambio conductual.<\/li>\n\n\n\n<li>Uso de la palabra \u201chabituaci\u00f3n\u201d, para referirse al proceso por el cual la ansiedad va disminuyendo con cada ensayo de exposici\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Eliminaci\u00f3n de las conductas de reaseguro, a menudo tambi\u00e9n mediante jerarqu\u00edas.<\/li>\n\n\n\n<li>Repetici\u00f3n de las acciones que conducen a la exposici\u00f3n con los est\u00edmulos que disparan la ansiedad.<\/li>\n\n\n\n<li>Intervenciones cognitivas <strong>antes <\/strong>de la implementaci\u00f3n de la EPR propiamente dicha. Normalmente, las pr\u00e1cticas de exposici\u00f3n son preludiadas por unas cuantas sesiones de Psicoeducaci\u00f3n y Discusi\u00f3n Cognitiva, que explican a los pacientes que lo que temen no suceder\u00e1. De este modo, con el individuo agoraf\u00f3bico del ejemplo anterior, habr\u00edamos antecedido las sesiones de exposici\u00f3n con intervenciones cognitivas que lo ayudar\u00edan a entender que nada grave habr\u00e1 de acontecerle por estar a solas en un parque, que no ser\u00e1 intimidado, ni asaltado, ni sufrir\u00e1 una crisis que le impida regresar a casa. Convencionalmente, las intervenciones con Psicoeducaci\u00f3n y Discusi\u00f3n Cognitiva se llevan a cabo antes de la EPR pues se consideran un elemento clave en la motivaci\u00f3n y adherencia. En efecto, resulta mucho m\u00e1s probable que un consultante acepte enfrentar sus miedos si previamente <strong>se ha discutido la irracionalidad de los mismos<\/strong> y, de alg\u00fan modo, termina por estar m\u00e1s seguro de que lo que tanto teme finalmente no tendr\u00e1 lugar.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p>Tenemos por objetivo revisar algunos desarrollos te\u00f3ricos y emp\u00edricos novedosos, los cuales cuestionan parcialmente el modus operandi normativo con el cual se ha conducido la EPR. Aunque la eficacia del procedimiento no se pone en duda, nuevas investigaciones sugieren reformular algunas de las pr\u00e1cticas y pasos concretos que se llevan a cabo. Pero antes de ir al mencionado lugar, y con el fin de entender mejor las bases te\u00f3ricas de la EPR y c\u00f3mo estas impactan su efectividad, exploraremos ahora su relaci\u00f3n con las principales teor\u00edas del aprendizaje.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La EPR en el contexto de las Teor\u00edas del Aprendizaje<\/h2>\n\n\n\n<p>La palabra \u201caprendizaje\u201d ocupa un lugar central en la Terapia Cognitivo Conductual. Ahora bien, con esta expresi\u00f3n, no nos referimos a las adquisiciones en los sistemas formales como la escuela o la universidad. Por supuesto que all\u00ed se producen aprendizajes, pero ellos constituyen fen\u00f3menos complejos y multicausados que comprometen formas b\u00e1sicas de aprendizaje; a estos \u00faltimos nos referimos nosotros. Por consiguiente, <strong>la palabra \u201caprendizaje\u201d significa primariamente un cambio estable en la conducta de un organismo debido a la interacci\u00f3n con el ambiente<\/strong>. En este sentido, \u201caprender\u201d es un proceso que no s\u00f3lo se da en los seres humanos, sino tambi\u00e9n en otros organismos.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>El aprendizaje incluye la incorporaci\u00f3n de conductas tan dis\u00edmiles como utilizar los cubiertos para comer o emocionarse al escuchar la canci\u00f3n que nos recuerda a nuestro primer amor.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>Yendo m\u00e1s a nuestro tema, <strong>es mediante el aprendizaje que tiene lugar la adquisici\u00f3n de miedos patol\u00f3gicos<\/strong> como los que se manifiestan en la Fobia Social o en el Trastorno de Ansiedad Generalizada. De este modo, se aprende a tener miedo al potencial rechazo de los dem\u00e1s o a cat\u00e1strofes imaginarias que nunca suceden. Justamente, uno de los desaf\u00edos m\u00e1s importantes de la Psicolog\u00eda radica en desentra\u00f1ar los mecanismos a trav\u00e9s de los cuales se construyen estos aprendizajes desadaptativos, pues as\u00ed podemos influir para desarticularlos.<\/p>\n\n\n\n<p>Est\u00e1 muy lejos de este art\u00edculo explicar las formas b\u00e1sicas de aprendizaje (un tema largo y complejo) pero, a los fines de continuar con la discusi\u00f3n, esquematizaremos lo m\u00e1s elemental.<\/p>\n\n\n\n<p>Los procesos de aprendizaje b\u00e1sicos pueden clasificarse de dos maneras:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>El aprendizaje no asociativo<\/strong>: como su nombre lo indica, implica un cambio en la conducta que no involucra la asociaci\u00f3n de elementos. Tiene dos formas:<br>\n<ol style=\"list-style-type:upper-alpha\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>La habituaci\u00f3n<\/strong>: consiste en una disminuci\u00f3n progresiva en la respuesta de un organismo a un est\u00edmulo repetido que es constante, predecible y <em>no amenaza su bienestar<\/em>. (Obviamente, esta es la palabra que ha sido tomada por la versi\u00f3n tradicional de aplicaci\u00f3n de la EPR).<\/li>\n\n\n\n<li><strong>La sensibilizaci\u00f3n<\/strong>: es un aumento progresivo de la respuesta a un est\u00edmulo repetido, especialmente si este \u00faltimo es fuerte o significativo.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>El aprendizaje asociativo<\/strong>: implica la asociaci\u00f3n de dos o m\u00e1s elementos. Tiene tambi\u00e9n, dos formas:<br>\n<ol style=\"list-style-type:upper-alpha\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Condicionamiento Cl\u00e1sico<\/strong>: supone la asociaci\u00f3n de dos est\u00edmulos entre los cuales se establecer\u00e1 una <em>relaci\u00f3n predictiva<\/em>. El primer est\u00edmulo, llamado condicionado, funciona como se\u00f1al para un segundo est\u00edmulo, denominado incondicionado. Remarquemos esto pues ser\u00e1 de utilidad m\u00e1s adelante: <strong>el Est\u00edmulo Condicionado predice la aparici\u00f3n del Est\u00edmulo Incondicionado<\/strong>. Ello permite a un organismo anticipar una reacci\u00f3n. Por ejemplo, el olor es un Est\u00edmulo Condicionado que predice la aparici\u00f3n de la comida, la cual es el Est\u00edmulo Incondicionado; por lo tanto, salivamos al percibir el olor, incluso aunque s\u00f3lo estemos de pasada frente a un restaurante en el que no nos detendremos para almorzar. El proceso opera igual, independientemente de nuestra voluntad.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Condicionamiento Operante o Instrumental<\/strong>: se genera la <em>asociaci\u00f3n de una conducta con sus condiciones contextuales antecedentes y consecuentes<\/em>. La relaci\u00f3n no s\u00f3lo es entre est\u00edmulos, sino que incluye a una conducta del organismo.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p>Existen al menos, otras dos formas de aprendizaje b\u00e1sico. Por un lado, el denominado <em>\u201csocial, vicario o por observaci\u00f3n de modelos\u201d <\/em>que, como su nombre lo indica, gira en torno a la <em>capacidad natural de imitaci\u00f3n y copia de conductas<\/em> que los humanos presentamos. En segundo lugar, tenemos el <em>\u201caprendizaje cognitivo\u201d, <\/em>el cual conlleva la <em>manipulaci\u00f3n mental de s\u00edmbolos<\/em>, casi exclusivamente humano. \u201cCasi\u201d, ya que todo indica que existen rudimentos del mismo en otras especies. Si bien ambos tipos poseen un rol cr\u00edtico en el comportamiento humano, no resultan de especial relevancia para nuestra discusi\u00f3n actual.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Las bases psicol\u00f3gicas de la EPR se hallan en los paradigmas de Condicionamiento Cl\u00e1sico e Instrumental<\/strong> pues all\u00ed tambi\u00e9n radican las causas acerca de la adquisici\u00f3n y mantenimiento de las patolog\u00edas de la ansiedad y otras vinculadas.<\/p>\n\n\n\n<p>Para explicarlo muy sint\u00e9ticamente, tomemos el caso de un individuo que viaja en autob\u00fas y tiene un accidente, con una seria amenaza de muerte. A partir de ese momento, los medios de transporte (como micros, colectivos o incluso los coches particulares) se convierten en Est\u00edmulos Condicionados que gatillan una reacci\u00f3n de ansiedad; motivo por el cual se evitan a toda costa. Desde la perspectiva de los procesos de aprendizaje b\u00e1sicos, el autob\u00fas se ha transformado en un Est\u00edmulo Condicionado que anticipa la presencia de un Est\u00edmulo Incondicionado: el accidente. Se ha formado una asociaci\u00f3n desadaptativa a partir de un hecho fortuito malaventurado. Ahora para este sujeto los colectivos predicen accidentes, raz\u00f3n por la cual ellos se evitan. Pero, justamente, esta evitaci\u00f3n acarrea la consecuencia de que la asociaci\u00f3n formada permanezca intacta, pues ya no hay nuevas oportunidades de aprendizaje en las cuales el autob\u00fas se asocie con un resultado distinto (como ser el habitual arribo al destino deseado). De este modo, la evitaci\u00f3n termina por <em>interferir con los procesos naturales de extinci\u00f3n<\/em> que tendr\u00edan lugar si la persona simplemente continuara utilizando transportes p\u00fablicos.<\/p>\n\n\n\n<p>El hecho de que muchos problemas de ansiedad humanos carezcan de un origen traum\u00e1tico no cuestiona en absoluto la validez del modelo, pues hace a\u00f1os sabemos que las versiones vicarias y simb\u00f3licas de estos paradigmas generan aprendizajes tanto o m\u00e1s s\u00f3lidos que sus contrapartes ambientales con est\u00edmulos directos. As\u00ed, no hay ning\u00fan inconveniente en explicar c\u00f3mo un individuo desarroll\u00f3 Trastorno de P\u00e1nico sin nunca padecer un infarto o un ACV. Basta tan s\u00f3lo con experimentar sensaciones corporales intensas e inexplicables, en simult\u00e1neo con la idea de que se est\u00e1 muriendo, como para que las sensaciones corporales se conviertan en Est\u00edmulos Condicionados de ansiedad. A partir de ah\u00ed, para el sujeto, las sensaciones predicen la muerte.<\/p>\n\n\n\n<p>La l\u00f3gica de la EPR reside en generar las condiciones adecuadas para que se constituya una nueva asociaci\u00f3n que se sobreimponga a la que es patol\u00f3gica. En otras palabras, debemos fomentar un contexto en el cual se construya un aprendizaje correctivo de modo tal que <em>el Est\u00edmulo Condicionado no se\u00f1ale la inminencia del Est\u00edmulo Incondicionado aversivo y\/o catastr\u00f3fico<\/em>. Siguiendo con el ejemplo anterior, buscaremos que el autob\u00fas cese de anticipar la aparici\u00f3n de un accidente y se convierta en se\u00f1al de un viaje seguro. As\u00ed, el consultante dejar\u00e1 de temerle y evitarlo. Estrictamente hablando, la vieja asociaci\u00f3n patol\u00f3gica entre Est\u00edmulo Condicionado e Incondicionado de peligro no se borra. <\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-pullquote\"><blockquote><p>Por el contrario, la evidencia muestra que una nueva asociaci\u00f3n entre el Est\u00edmulo Condicionado con otro Est\u00edmulo Incondicionado no peligroso logra <strong>sobreimponerse <\/strong>en el contexto actual, pero la vieja relaci\u00f3n <strong>permanece latente<\/strong>. Ello conforma la base para futuras reca\u00eddas. <\/p><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n<p>Precisamente, es por esta raz\u00f3n que el desaf\u00edo de la investigaci\u00f3n actual gira en torno a c\u00f3mo dise\u00f1ar la EPR para fortalecer la nueva asociaci\u00f3n, disminuyendo entonces la probabilidad del resurgimiento de la antigua.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Contexto, aprendizaje del miedo y aprendizaje de extinci\u00f3n<\/h2>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Algunas de las hip\u00f3tesis y conceptos utilizados a continuaci\u00f3n han sido discutidos con m\u00e1s profundidad en ediciones previas de nuestra revista. Le sugerimos al lector que revise los mismos. Hemos dejado al pie de p\u00e1gina una lista de enlaces.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p><strong>El miedo se aprende f\u00e1cilmente, pero es muy dif\u00edcil de extinguir<\/strong>, un rasgo con fuertes bases evolutivas. As\u00ed pues, imaginemos un organismo peque\u00f1o (como una ardilla) que, en un ambiente ancestral, escucha el ruido de pisadas que se arrastran e inmediatamente luego es atacado por un predador. Si la ardilla sobrevive, le resultar\u00e1 muy \u00fatil que, de ah\u00ed en adelante, el sonido de las pisadas gatille miedo y, por ende, conductas de evitaci\u00f3n y escape. Este ejemplo identifica un caso de Condicionamiento Cl\u00e1sico en un ambiente natural. En verdad, esta es aut\u00e9nticamente la funci\u00f3n primaria del aprendizaje pavloviano: en pocas palabras, favorecer que los organismos incorporen se\u00f1ales que les predigan eventos motivacionalmente significativos en un ambiente donde cometer un error conlleva la muerte. As\u00ed, millones de a\u00f1os de evoluci\u00f3n facilitaron el aprendizaje del miedo, tanto as\u00ed que se establece firmemente con tan solo una \u00fanica experiencia. No obstante, resultan necesarios varios intentos para que el mismo se extinga. De este modo, si la ardilla vuelve a escuchar el sonido de las pisadas una vez, pero no es atacada, ello no bastar\u00e1 para que el condicionamiento desaparezca. M\u00e1s a\u00fan, imaginemos a la ardilla refugiada en una cueva, donde un ruido similar a pisadas resuena con frecuencia, pero sin que aparezca ning\u00fan predador. Entonces, <strong>el animal aprender\u00e1 a no experimentar miedo en ese lugar, pero continuar\u00e1 con la misma respuesta de temor y evitaci\u00f3n en todos los dem\u00e1s contextos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>En verdad, las peripecias de nuestra ardilla develan algunas caracter\u00edsticas distintivas del aprendizaje del miedo y de su extinci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<ol start=\"1\" class=\"wp-block-list\">\n<li>El miedo se aprende f\u00e1cilmente, con un solo ensayo se establece el condicionamiento y se generaliza a otros contextos.<\/li>\n\n\n\n<li>La extinci\u00f3n del miedo se torna un proceso dif\u00edcil, que requiere varias oportunidades en las cuales los Est\u00edmulos Condicionados aparezcan sin relaci\u00f3n con los Incondicionados (es decir, situaciones en las cuales el sonido de las pisadas no se vea seguido del asalto del predador).<\/li>\n\n\n\n<li>La extinci\u00f3n del miedo se revela como un aprendizaje fuertemente dependiente del contexto. As\u00ed, si el evento sucedi\u00f3 en un lugar determinado, la ausencia de respuesta del miedo se limitar\u00e1 a ese contexto. No se generalizar\u00e1 f\u00e1cilmente a otros ambientes.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p>Al situar a la EPR en el entorno del Condicionamiento Cl\u00e1sico, subrayamos las caracter\u00edsticas diferenciales de aprendizaje del miedo y su extinci\u00f3n. Vamos a profundizar en algunas de las implicancias pr\u00e1cticas que conlleva este giro te\u00f3rico.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">La EPR en el contexto del aprendizaje del miedo, el aprendizaje inhibitorio y la extinci\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n<p>En primer lugar, al situar a la EPR dentro del paradigma de Condicionamiento Cl\u00e1sico, se cuestiona el uso de la expresi\u00f3n \u201chabituaci\u00f3n\u201d para referirnos al cambio conductual observado como funci\u00f3n del reporte subjetivo del malestar del paciente. Ciertamente, no se trata de un proceso de habituaci\u00f3n lo que ocurre durante la EPR, sino otro, al que nos referimos como \u201caprendizaje de extinci\u00f3n\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>Este \u00faltimo consiste en un tipo muy particular de aprendizaje, con bases neuroanat\u00f3micas y moleculares distintivas. Las investigaciones neurocient\u00edficas han logrado incluso describir los segundos mensajeros intracelulares del proceso, algo que excede por lejos los objetivos de nuestra presente discusi\u00f3n, pero que traemos a colaci\u00f3n con el fin de remarcar la especificidad del fen\u00f3meno.<\/p>\n\n\n\n<p>En pocas palabras, el aprendizaje de extinci\u00f3n implica la formaci\u00f3n de nuevas relaciones de se\u00f1al entre est\u00edmulos, de modo tal que el Est\u00edmulo Condicionado no se\u00f1ale ya \u00fanicamente hacia el Est\u00edmulo Incondicionado, sino que se\u00f1ale hacia la ausencia del mismo. Vamos a dedicar unas l\u00edneas a este tema, pues en \u00e9l radica uno de los puntos clave de los nuevos modelos explicativos de la EPR.<\/p>\n\n\n\n<p>Las personas que padecen alguna forma de ansiedad patol\u00f3gica poseen la <strong>expectativa<\/strong> de que el Est\u00edmulo Condicionado se\u00f1ala la aparici\u00f3n del Est\u00edmulo Incondicionado. As\u00ed, para un individuo con Fobia Social, hablar en p\u00fablico se\u00f1aliza el surgimiento de burlas y rechazo; para quien sufre de Ansiedad Generalizada, el bip del celular anticipa la noticia de un accidente familiar; para alguien que padece un Trastorno Obsesivo Compulsivo subtipo pedofilia, la observaci\u00f3n de un menor en las proximidades f\u00edsicas gatilla una alerta sobre la inminencia de un impulso irrefrenable de abusar del mismo. Claro est\u00e1, ninguna vez se presentan los Est\u00edmulos Incondicionados, no obstante, ello poco importa pues la persona nunca se entera debido a que efect\u00faa comportamientos de evitaci\u00f3n y escape. Justamente, ello perpet\u00faa la <strong>expectativa<\/strong> patol\u00f3gica que relaciona al Est\u00edmulo Condicionado con el Est\u00edmulo Incondicionado.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>La EPR tiene por objetivo demostrar al sujeto que esa expectativa no se cumple, favoreciendo al mismo tiempo la creaci\u00f3n de una nueva asociaci\u00f3n del Est\u00edmulo Condicionado con otros Est\u00edmulos Incondicionados que no sean peligrosos ni da\u00f1inos.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>A este fen\u00f3meno se le denomina habitualmente \u201cviolar la expectativa\u201d. Concretamente, ello significa ense\u00f1ar con experiencias vivenciales en primera persona que la relaci\u00f3n Est\u00edmulo Condicionado-Est\u00edmulo Incondicionado no acontece. La predicci\u00f3n es que cuanto m\u00e1s se logre la violaci\u00f3n de la expectativa, mayor aprendizaje se obtendr\u00e1 y, por consecuencia, m\u00e1s eficaz resultar\u00e1 la EPR.<\/p>\n\n\n\n<p>Enfatizando la perspectiva del aprendizaje de extinci\u00f3n, <strong>la EPR opera produciendo algo que conocemos como \u201caprendizaje inhibitorio\u201d<\/strong>. Mejor dicho, la extinci\u00f3n puede ocurrir s\u00ed y s\u00f3lo si hay un aprendizaje inhibitorio. \u00bfEn qu\u00e9 consiste esto? Para explicarlo de modo sencillo, busquemos un ejemplo humano cotidiano.<\/p>\n\n\n\n<p>Si conducimos un autom\u00f3vil, la aparici\u00f3n de una luz roja en el sem\u00e1foro es un Est\u00edmulo Condicionado (una se\u00f1al) que nos indica la presencia de peligro (el Est\u00edmulo Incondicionado, en este caso, la colisi\u00f3n con otro veh\u00edculo); por lo tanto, nos detenemos. Todos los conductores tenemos formada dicha relaci\u00f3n de expectativa entre el Est\u00edmulo Condicionado y Est\u00edmulo Incondicionado, la cual resulta perfectamente adaptativa pues permite una circulaci\u00f3n segura. Ahora bien, si al acercarnos a la esquina y ver la luz roja, tambi\u00e9n observamos un agente de tr\u00e1nsito que nos avisa que avancemos porque el sem\u00e1foro se halla descompuesto; la expectativa ha sido violada. El agente de tr\u00e1nsito opera como un Est\u00edmulo Condicionado inhibitorio, que desactiva la relaci\u00f3n de expectativa con el otro Est\u00edmulo Incondicionado, el de peligro. Si nosotros circulamos por esa zona de la ciudad todos los d\u00edas, y siempre encontramos la misma situaci\u00f3n en la misma esquina una y otra vez, al cabo de un tiempo ya no prestaremos atenci\u00f3n al sem\u00e1foro y directamente orientaremos nuestra mirada hacia el polic\u00eda de tr\u00e1nsito. <\/p>\n\n\n\n<p>En ese caso, se ha solidificado un aprendizaje inhibitorio pues, por la repetici\u00f3n, hemos cambiado la expectativa de la relaci\u00f3n de un Est\u00edmulo Condicionado (sem\u00e1foro) con un Est\u00edmulo Incondicionado (peligro). Ahora, el sem\u00e1foro ya no representa se\u00f1al de nada, ni de peligro ni de otra cosa. Se produjo una extinci\u00f3n. <strong>Vale la pena notar que en el presente ejemplo se verifica tambi\u00e9n una fuerte dependencia contextual<\/strong>. Del mismo modo que la ardilla s\u00f3lo extingue el miedo al ruido en su madriguera, nosotros extinguimos la reacci\u00f3n a la luz roja en el cruce puntual en el cual nos encontramos con el guardia vial; seguramente seguiremos deteniendo el veh\u00edculo en todas las otras luces rojas de la ciudad.<\/p>\n\n\n\n<p>Entonces, el aprendizaje inhibitorio conforma un subtipo de condicionamiento cl\u00e1sico a trav\u00e9s del cual se aprende que un Est\u00edmulo Condicionado se\u00f1ala la <strong>ausencia<\/strong> de un Est\u00edmulo Incondicionado esperado, motivo por el cual se inhibe una Respuesta Condicionada. Para que el aprendizaje inhibitorio pueda ocurrir, se requiere alg\u00fan grado de expectativa del Est\u00edmulo Incondicionado en la misma situaci\u00f3n, caso contrario, no hay nada que inhibir. En otras palabras, para que se inhiba la expectativa de mirar al sem\u00e1foro en favor del guardia de tr\u00e1nsito, deber\u00e9 estar conduciendo y acerc\u00e1ndome a un cruce. Opuestamente, en el supermercado, no puedo inhibir la expectativas del sem\u00e1foro, pues este \u00faltimo nunca estuvo ah\u00ed y por eso yo nunca gener\u00e9 una expectativa sobre el mismo.<\/p>\n\n\n\n<p>Precisamente, los des\u00f3rdenes emocionales en los cuales la EPR se ha destacado por su eficacia conllevan la expectativa de que algo muy aversivo o catastr\u00f3fico (Est\u00edmulo Incondicionado) tendr\u00e1 lugar a continuaci\u00f3n de se\u00f1ales habituales e inocuas del ambiente (Est\u00edmulos Condicionados como subtes, tormentas, cucarachas, sensaciones propioceptivas, pensamientos intrusivos o cualquier otro evento cotidiano ante los cuales los humanos aprendemos a desesperar).<\/p>\n\n\n\n<p>En verdad, casi cualquier forma de desorden emocional contiene entre sus causas primarias la presencia de Est\u00edmulos Condicionados que se\u00f1alan la aparici\u00f3n de Est\u00edmulos Incondicionados peligrosos, motivo por el cual se responde con ansiedad y se ponen en marcha los mecanismos de evitaci\u00f3n. Como ya hemos dicho, a esto nos referimos con la idea de que existe una expectativa de que el Est\u00edmulo Condicionado vaya seguido del Est\u00edmulo Incondicionado. <strong>Con la aplicaci\u00f3n de la EPR buscamos violar la expectativa<\/strong> en el sentido de que Est\u00edmulo Condicionado comience a se\u00f1alar la ausencia del Est\u00edmulo Incondicionado, lo cual constituye un aprendizaje inhibitorio.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00bfQu\u00e9 impacto tiene todo lo que venimos discutiendo para la aplicaci\u00f3n concreta de la EPR? Conceptualizar la EPR como una t\u00e9cnica que opera v\u00eda la extinci\u00f3n y el aprendizaje inhibitorio pavloviano conduce a la introducci\u00f3n de algunas modificaciones en el protocolo de intervenci\u00f3n tradicional descripto m\u00e1s arriba. Veremos alguna de ellas a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Nuevas directrices para conducir la EPR<\/h3>\n\n\n\n<p>En primer lugar, el uso de la palabra \u201chabituaci\u00f3n\u201d para describir el proceso de cambio conductual que se observa inter e intrasesi\u00f3n no resulta adecuado. Como ya hemos mencionado, la habituaci\u00f3n es un tipo de aprendizaje no asociativo; opuestamente, lo que se produce con la EPR es un cambio a trav\u00e9s del Condicionamiento Cl\u00e1sico, una forma de aprendizaje asociativo. Por supuesto, se puede mantener el vocablo por usos y costumbres, pero debemos tener claro a qu\u00e9 significado remitimos con el mismo; concretamente, no a la habituaci\u00f3n en el sentido estricto del lenguaje de la psicolog\u00eda del aprendizaje.<\/p>\n\n\n\n<p>Segundo, debemos maximizar la violaci\u00f3n de la expectativa de la relaci\u00f3n entre el Est\u00edmulo Condicionado y el Est\u00edmulo Incondicionado durante los ensayos de la EPR. Esto se traduce en unas cuantas pautas divergentes respecto del modelo tradicional.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed, por ejemplo, se pone en tela de juicio el uso de la Psicoeducaci\u00f3n y Discusi\u00f3n Cognitiva <strong>antes (no despu\u00e9s)<\/strong> de la aplicaci\u00f3n de la EPR propiamente dicha, pues cualquiera de estas dos t\u00e9cnicas disminuye la expectativa de la relaci\u00f3n Est\u00edmulo Condicionado\/Est\u00edmulo Incondicionado que deberemos desafiar m\u00e1s tarde. En otras palabras; cuanto m\u00e1s alta sea la expectativa del paciente en el momento de entrar en las sesiones concretas de Exposici\u00f3n, mayor ser\u00e1 el grado en que esta se desaf\u00ede y, por ende, m\u00e1s aprendizaje se obtendr\u00e1. As\u00ed, consideremos un caso protot\u00edpico de Trastorno de P\u00e1nico, donde la persona teme que sensaciones corporales como un mareo leve sean un indicio de accidente cerebrovascular. La expectativa de que el Est\u00edmulo Condicionado (mareo) apunte al Est\u00edmulo Incondicionado (accidente cerebrovascular) deber\u00e1 mantenerse alta hasta que ejecutemos la Exposici\u00f3n Interoceptiva, momento en el cual ser\u00e1 desafiada. Si, previo a la aplicaci\u00f3n per se de la Exposici\u00f3n, nosotros intervenimos con Psicoeducaci\u00f3n y Discusi\u00f3n Cognitiva (favoreciendo que el paciente comprenda que el mareo no terminar\u00e1 en accidente cerebrovascular) entonces disminuimos la expectativa Est\u00edmulo Condicionado-Est\u00edmulo Incondicionado antes, lo cual ir\u00e1 en detrimento de la efectividad de la EPR. La investigaci\u00f3n actual parece dar apoyo a la hip\u00f3tesis anterior, si bien con algunos resultados contradictorios.<\/p>\n\n\n\n<p>La mayor\u00eda de los terapeutas cognitivo-conductuales vacilar\u00e1n ante la reciente indicaci\u00f3n, pero no tanto debido a una desconfianza acerca de la mayor efectividad de la propuesta, sino porque estimen, que simplemente, ella no es viable. En efecto, la idea de exponer al paciente a lo que teme y evita sin una adecuada introducci\u00f3n conceptual que combata sus ideas irracionales catastr\u00f3ficas, conducir\u00eda a que muchos no acepten el procedimiento. Hay desarrollos actuales que buscan responder a este problema, con resultados variables. Brevemente, se procura otorgar a los pacientes un bagaje conceptual que les anime a efectuar los ejercicios de exposici\u00f3n, pero sin disminuir la expectativa de la relaci\u00f3n Est\u00edmulo Condicionado\/Est\u00edmulo Incondicionado. Las investigaciones est\u00e1n en curso.<\/p>\n\n\n\n<p>Asimismo, se pone en duda el uso de \u00edconos y otras representaciones contextuales de los est\u00edmulos temidos. Ciertamente, resulta un lugar com\u00fan utilizar im\u00e1genes o videos de los est\u00edmulos temidos como parte de las jerarqu\u00edas. Citando el caso de una Fobia Espec\u00edfica a los perros, constituye una pr\u00e1ctica habitual mostrar al paciente fotos o clips de perros como parte de las tareas de exposici\u00f3n. No obstante, si bien con ello efectivamente se puede gatillar ansiedad, bajo ninguna circunstancia se est\u00e1 violando la expectativa Est\u00edmulo Condicionado\/Est\u00edmulo Incondicionado ya que el individuo en ning\u00fan momento considera factible que la ilustraci\u00f3n simb\u00f3lica del perro pueda morderlo o atacarlo.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Una de las conclusiones m\u00e1s claras y directas de la aproximaci\u00f3n basada en el aprendizaje inhibitorio de la EPR establece que el procedimiento maximizar\u00e1 su efectividad si variamos los contextos de aplicaci\u00f3n.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>As\u00ed, si bien comenzar con los pacientes en el entorno seguro del consultorio resulta c\u00f3modo para facilitar la introducci\u00f3n, tarde o temprano habr\u00e1 que llevar a cabo las pr\u00e1cticas en diversos entornos. M\u00e1s a\u00fan, la variaci\u00f3n de contextos no se refiere \u00fanicamente al ambiente externo sino tambi\u00e9n, y especialmente, al interno. De este modo, se sugiere que se realicen las tareas de exposici\u00f3n cambiando la cantidad de horas previas de sue\u00f1o, con poco o mucho apetito, en un estado de \u00e1nimo estable y de bienestar, pero tambi\u00e9n cuando se encuentre bajo la influencia del estr\u00e9s o preocupaci\u00f3n. Aparte, la variaci\u00f3n de contextos acarrea una indicaci\u00f3n que contradice la pr\u00e1ctica tradicional.<\/p>\n\n\n\n<p>Como hemos visto, resulta un lugar com\u00fan aplicar las jerarqu\u00edas de modo lineal, de menor a mayor. Pero justamente, si deseamos introducir variaciones contextuales, <strong>una buena opci\u00f3n consiste en alterar el orden de aplicaci\u00f3n de la jerarqu\u00eda pues ello traer\u00e1 aparejados cambios en las reacciones emocionales del paciente<\/strong>, los cuales, a su vez, crear\u00e1n contextos internos diferentes. Tambi\u00e9n aqu\u00ed muchos cl\u00ednicos podr\u00edan dudar de la viabilidad de esta sugerencia por los mismos motivos que antes, vale decir, no por la supuesta mejora en la efectividad, sino por la probabilidad de adherencia que genere en los consultantes.<\/p>\n\n\n\n<p>En relaci\u00f3n con lo anterior, tambi\u00e9n se ha cuestionado el h\u00e1bito de indagar al paciente acerca del nivel de ansiedad subjetivamente experimentado y tomar ese reporte verbal como una indicaci\u00f3n de los resultados a largo plazo de la aplicaci\u00f3n de la terapia. Si bien sobre el tema se han presentado resultados mixtos, se propone como opci\u00f3n solicitar al individuo que verbalice con claridad lo que espera que suceda durante la exposici\u00f3n de suerte tal que, a trav\u00e9s de la experiencia de aprendizaje situacionalmente guiada, la violaci\u00f3n de la expectativa resulte evidente.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed, ilustrando con un caso protot\u00edpico de Trastorno por Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico, se le requiere a la persona que verbalice cu\u00e1les son las consecuencias temidas, si recuerda alguna de las vivencias perturbadoras originales. Normalmente, el paciente responder\u00eda con \u201cperder el control\u201d, \u201csufrir un colapso mental\u201d, \u201cpadecer un ataque de ansiedad incontrolable\u201d. En este entorno cl\u00ednico, las im\u00e1genes traum\u00e1ticas son los Est\u00edmulos Condicionados y la crisis o el colapso mental conforman al Est\u00edmulo Incondicionado; nuevamente, formando una <em>expectativa de v\u00ednculo predictivo<\/em> desde las primeras hacia las segundas. Precisamente, esta es la expectativa que la EPR busca neutralizar a trav\u00e9s de la narraci\u00f3n o visualizaci\u00f3n de las experiencias traum\u00e1ticas iniciales, las cuales no se siguen de ning\u00fan colapso ni crisis. Una vez m\u00e1s, el <strong>aprendizaje inhibitorio<\/strong> juega su papel favoreciendo la asociaci\u00f3n del Est\u00edmulo Condicionado con la ausencia del Est\u00edmulo Incondicionado.<\/p>\n\n\n\n<p>Hay m\u00e1s, realmente muchas m\u00e1s sugerencias y pautas que se derivan de la reconceptualizaci\u00f3n de la EPR desde una perspectiva de aprendizaje inhibitorio que conduce a la extinci\u00f3n. Hemos pasado revista a las m\u00e1s importantes o contrastantes con el enfoque tradicional. Nos detendremos en este punto, dejando por cuenta del lector interesado la b\u00fasqueda de m\u00e1s informaci\u00f3n y la tarea de actualizaci\u00f3n en relaci\u00f3n con otros pormenores. Ahora deseamos cerrar nuestra discusi\u00f3n con algunas reflexiones acerca del movimiento de cambio y la vigencia del nuevo y el viejo protocolo de aplicaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica tan arquet\u00edpica del paradigma cognitivo conductual.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">A modo de s\u00edntesis, algunas conclusiones y preguntas<\/h2>\n\n\n\n<p>Se encuentra en la misma naturaleza de la ciencia evolucionar el conocimiento, apoy\u00e1ndose en los modelos establecidos se construyen nuevas teor\u00edas, con mayor generalidad y alcance explicativo. En las disciplinas con variantes aplicadas, como la Psicolog\u00eda, siempre deseamos que las innovaciones en los postulados conceptuales desemboquen en mejoras concretas en las operaciones pr\u00e1cticas. Definitivamente, esto es lo que est\u00e1 ocurriendo con la EPR. Sin embargo, surge la pregunta acerca de la viabilidad y efectividad de lo que hemos estado haciendo durante varias d\u00e9cadas al aplicar el que ahora denominamos \u201cprotocolo tradicional\u201d. <\/p>\n\n\n\n<p>No hay dudas de que la Exposici\u00f3n es el est\u00e1ndar de oro de la efectividad en lo que respecta a terapias para los Trastornos de Ansiedad y cuadros relacionados, una noticia que no recibimos hoy, con las innovaciones propuestas desde la perspectiva del aprendizaje inhibitorio y la extinci\u00f3n. Por el contrario, la efectividad de esta t\u00e9cnica se ha revelado hace muchas d\u00e9cadas, cuando las neurociencias a\u00fan depend\u00edan de estudios de potenciales evocados y el localizacionismo basado en pacientes con lesiones cerebrales. \u00bfNos vienen a contar ahora que, en verdad, el procedimiento no estaba siendo correctamente aplicado y que, por ende, debemos cambiarlo? \u00bfPor qu\u00e9 funcion\u00f3 todos estos a\u00f1os, cuando no sab\u00edamos nada de los nuevos modelos? Y si, efectivamente, aceptamos las nuevas hip\u00f3tesis, \u00bfqui\u00e9n nos garantiza que en unos pocos a\u00f1os no aparezca alg\u00fan otro genio afirmando que tiene evidencias para rever las cosas una vez m\u00e1s, cambiando otra vez el protocolo?<\/p>\n\n\n\n<p>Tal vez, respondiendo la \u00faltima pregunta, se ordena el resto de la discusi\u00f3n. Nadie posee garant\u00edas de que las hip\u00f3tesis no cambiar\u00e1n, ni tampoco nadie las quiere pues, de hecho, buscamos afanosamente refutar las hip\u00f3tesis actuales y disponer de un conocimiento m\u00e1s ajustado a nuevos datos.<\/p>\n\n\n\n<p>Ni el uso ni la eficacia de la EPR est\u00e1n en tela de juicio, ni en su versi\u00f3n actual <strong>ni tampoco en la versi\u00f3n tradicional<\/strong>. As\u00ed es, <strong>tampoco en la versi\u00f3n tradicional<\/strong>. Si bien no caben dudas acerca de las mejoras introducidas por el modelo del aprendizaje inhibitorio, hay algunos puntos a considerar.<\/p>\n\n\n\n<p>En primer lugar, la investigaci\u00f3n ha tenido resultados contradictorios algunas veces, particularmente cuando se operacionalizan los progresos de los pacientes con medidas psicofisiol\u00f3gicas aparte de las conductuales y verbales. En este sentido se ha descripto por ejemplo que los cambios en el plano conductual de algunos sujetos con Trastornos de Ansiedad no se acompa\u00f1an a veces por descensos en medidas psicofisiol\u00f3gicas, como la respuesta galv\u00e1nica de la piel o la frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>Segundo, <strong>la aplicaci\u00f3n del protocolo tradicional s\u00ed funciona<\/strong>, pero muy probablemente muchos de los mecanismos que operan la efectividad no giren en torno al aprendizaje inhibitorio y la extinci\u00f3n. En otras palabras, los \u00faltimos dos fen\u00f3menos seguramente causan parte de la efectividad, pero ello no excluye la injerencia de otras variables que tambi\u00e9n suman al cambio conductual deseado.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed, evaluemos la pr\u00e1ctica habitual de pedir al paciente que \u201caprenda a tolerar alg\u00fan nivel de malestar y ansiedad\u201d como parte de la aplicaci\u00f3n de la EPR. Definitivamente, esto no se encuentra dentro de las nuevas hip\u00f3tesis derivadas de la perspectiva del aprendizaje inhibitorio ni se orienta a violar ninguna expectativa; aun as\u00ed, la mayor\u00eda de los cl\u00ednicos afirmar\u00edan que funciona y muy bien. \u00bfPor qu\u00e9? Probablemente, otro fen\u00f3meno del paradigma del Condicionamiento Cl\u00e1sico se encuentre operando, uno llamado \u201cdevaluaci\u00f3n del Est\u00edmulo Incondicionado\u201d. Sucintamente, ello significa que el Est\u00edmulo Condicionado activar\u00e1 una respuesta de ansiedad menor si el paciente aprende que el Est\u00edmulo Incondicionado no es peligroso. Por ejemplo, examinemos el caso de alguien que, padeciendo Ansiedad ante la Salud, reacciona con temor ante las personas con s\u00edntomas de resfriado, a las cuales evita a toda costa. Si efectuamos Psicoeducaci\u00f3n con este paciente, explicando que la mayor\u00eda de las veces los microorganismos que se trasmiten de modo a\u00e9reo tienen un tratamiento simple y raras veces se convierten en un cuadro severo, entonces estaremos devaluando al Est\u00edmulo Incondicionado. En otras palabras, la relaci\u00f3n Est\u00edmulo Condicionado \u2013 Est\u00edmulo Incondicionado se mantendr\u00e1 igual, pues las personas resfriadas s\u00ed seguir\u00e1n siendo una se\u00f1al de potencial contagio; pero ahora el Est\u00edmulo Incondicionado tiene un valor de amenaza menor, por lo cual el Est\u00edmulo Condicionado (los pares con s\u00edntomas de resfr\u00edo) se temen y, por ende, se evitan menos.<\/p>\n\n\n\n<p>Dicho de otro modo, la EPR en su versi\u00f3n tradicional s\u00ed es efectiva, pero seguramente no s\u00f3lo por el mecanismo inhibitorio que conduce a la extinci\u00f3n. Procesos independientes de este \u00faltimo, como la devaluaci\u00f3n del Est\u00edmulo Incondicionado, el incremento del autocontrol en el manejo del impulso de escape, la creaci\u00f3n y aumento de las expectativas de eficacia, entre otros, pueden estar provocando el cambio conductual observado.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Si desde la Terapia Cognitivo Conductual enfatizamos el valor de las definiciones funcionales para los problemas psicol\u00f3gicos, un punto de vista similar deber\u00edamos adoptar en relaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>En otras palabras, el paradigma de la Terapia Cognitivo Conductual ha dudado siempre de las definiciones categoriales de s\u00edndromes, prefiriendo una visi\u00f3n funcional y de procesos. Desde este \u00e1ngulo, un cuadro como Fobia Social se piensa no como una categor\u00eda discreta y estanca, sino a partir de las conductas reales que funcionan en ambientes concretos que las seleccionan y mantienen. A su vez, una amplia gama de factores y procesos, en diversas cantidades, explicar\u00e1n los fen\u00f3menos observados. De ah\u00ed, dos personas con el mismo diagn\u00f3stico formal (Fobia Social) presentan sintomatolog\u00eda diferente y se abordan de maneras diversas. La misma l\u00f3gica debemos adquirir para pensar las t\u00e9cnicas con las cuales intervenimos. <\/p>\n\n\n\n<p>Un mismo procedimiento, fenomenol\u00f3gicamente igual en muchas aplicaciones, puede develarse efectivo por factores distintos. As\u00ed, la Desensibilizaci\u00f3n Sistem\u00e1tica Imaginaria podr\u00eda operar por involucrar una devaluaci\u00f3n del Est\u00edmulo Incondicionado en tanto que la Exposici\u00f3n Gradual en Vivo tal vez opere por una buena dosis de generaci\u00f3n de expectativas de autoeficacia. Claro est\u00e1, un proceso no excluye al otro, raz\u00f3n por la cual varios pueden superponerse en simult\u00e1neo coadyuvando (o, \u00bfpor qu\u00e9 no? deteriorando) el resultado final observado. En s\u00edntesis, nos referimos al an\u00e1lisis de los componentes m\u00e1s nucleares que operan en la base de cualquier t\u00e9cnica que se demuestre efectiva.<\/p>\n\n\n\n<p>Definitivamente, el \u00e9nfasis en aprendizaje inhibitorio como un modo de potenciar algunos de los efectos de la EPR constituye un gran avance, pero no contradice en absoluto su efectividad ni obliga a abandonar completamente el protocolo tradicional. S\u00ed, conlleva desaf\u00edos. Entre ellos, identificar qu\u00e9 otros mecanismos subyacen al proceso de cambio observado cuando aplicamos EPR y, desde ah\u00ed, especificar en qu\u00e9 casos y bajo cu\u00e1les circunstancias ser\u00e1 mejor enfatizar m\u00e1s un componente sobre otro al efectuar las aplicaciones concretas. Las investigaciones se est\u00e1n llevando a cabo ahora mismo. El movimiento y cambio en los modelos es lo habitual, es la misma naturaleza del conocimiento cient\u00edfico.<\/p>\n\n\n\n<p>Algunos temas mencionados someramente en el presente art\u00edculo ya han sido desarrollados con m\u00e1s extensi\u00f3n en nuestra revista. Sugerimos al lector visitar los art\u00edculos:<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-media-text is-stacked-on-mobile\"><figure class=\"wp-block-media-text__media\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-se-vuelve-patologica\/\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"683\" src=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-1024x683.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-1005 size-full\" srcset=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-1024x683.jpg 1024w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-300x200.jpg 300w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-768x512.jpg 768w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-1536x1024.jpg 1536w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-675x450.jpg 675w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-24x16.jpg 24w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-36x24.jpg 36w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920-48x32.jpg 48w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/laptop-3087585_1920.jpg 1920w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/a><\/figure><div class=\"wp-block-media-text__content\">\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-se-vuelve-patologica\/\">\u00bfPor qu\u00e9 la ansiedad se vuelve patol\u00f3gica?<\/a><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-se-vuelve-patologica\/\">Origen y mantenimiento de la ansiedad desadaptativa<\/a><\/h3>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:10px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-media-text is-stacked-on-mobile\"><figure class=\"wp-block-media-text__media\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-patologica-perdura-en-el-tiempo\/\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"683\" src=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/OIG3-2-bing-copia.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-2477 size-full\" srcset=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/OIG3-2-bing-copia.jpg 1024w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/OIG3-2-bing-copia-300x200.jpg 300w, https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/OIG3-2-bing-copia-768x512.jpg 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/a><\/figure><div class=\"wp-block-media-text__content\">\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-patologica-perdura-en-el-tiempo\/\">\u00bfPor qu\u00e9 la ansiedad patol\u00f3gica perdura en el tiempo?<\/a><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/por-que-la-ansiedad-patologica-perdura-en-el-tiempo\/\">Procesos y mecanismos involucrados en el mantenimiento de la ansiedad disfuncional<\/a><\/h3>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:10px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-right art-firma\">Por: Lic. Ariel Minici y Lic. Carmela Rivadeneira<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button has-custom-font-size is-style-outline is-style-outline--1\" style=\"font-size:16px\"><a class=\"wp-block-button__link has-text-color wp-element-button\" href=\"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/innovaciones-en-la-exposicion-y-prevencion-de-la-respuesta.pdf\" style=\"color:#b90000\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">descargar este art\u00edculo <i class=\"fa fa-file-pdf\" style=\"font-size:20px;\"><\/i><\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<p><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La Terapia de Exposici\u00f3n y Prevenci\u00f3n de la Respuesta es la t\u00e9cnica m\u00e1s efectiva para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico, as\u00ed como para una amplia gama de problemas que, sin ajustarse a una categor\u00eda diagn\u00f3stica formal, tienen a la ansiedad patol\u00f3gica como una de sus causas principales.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2858,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[487,16],"tags":[35,59,385,74],"class_list":["post-2794","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-revista-61","category-tecnicos-y-de-tratamiento","tag-ansiedad","tag-condicionamiento-clasico","tag-conductas-de-evitacion-y-escape","tag-exposicion"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2794","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2794"}],"version-history":[{"count":78,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2794\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2927,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2794\/revisions\/2927"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2858"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2794"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2794"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2794"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}