{"id":664,"date":"2014-07-11T11:56:10","date_gmt":"2014-07-11T16:56:10","guid":{"rendered":"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=664"},"modified":"2022-04-12T12:49:43","modified_gmt":"2022-04-12T15:49:43","slug":"trastorno-bipolar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/trastorno-bipolar\/","title":{"rendered":"Trastorno Bipolar"},"content":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n precisa ante la comorbilidad con el Trastorno Obsesivo Compulsivo<\/h3>\n

Como resultado de muchas investigaciones que se llevan a cabo desde hace d\u00e9cadas, hoy se sabe que el 50 % de los pacientes con Trastorno Bipolar presentan comorbilidades con otros cuadros. Esto significa que el Trastorno Bipolar no suele presentarse solo en estado puro, sino combinado con alg\u00fan otro diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico. El Trastorno Obsesivo Compulsivo, cuando se presenta conjuntamente con el Trastorno Bipolar, representa una de las comorbilidades m\u00e1s complejas a la hora de diagnosticar y tratar.<\/p><\/blockquote>\n

En la actualidad, los que trabajamos en psicolog\u00eda y ciencias afines nos encontramos frente a un conflicto a la hora de hacer ciertos diagn\u00f3sticos. En el caso de que evaluemos a un paciente que presenta tanto s\u00edntomas de Trastorno Bipolar como de Trastorno Obsesivo Compulsivo, nos resulta dif\u00edcil determinar si estamos frente a dos diagn\u00f3sticos diferentes o si uno depende del otro, en cuyo caso, tratando al diagn\u00f3stico primario revertir\u00edamos en alguna medida la sintomatolog\u00eda del segundo. Esta disyuntiva ya no presenta dudas cuando hablamos de comorbilidades entre los Trastornos de Ansiedad y la Depresi\u00f3n; ya que en general, la Depresi\u00f3n unipolar suele ser secundaria al Trastorno de Ansiedad. Ya no hay pr\u00e1cticamente dudas de esto pues la investigaci\u00f3n en Psiquiatr\u00eda y Psicolog\u00eda lo ha confirmado en numerosas investigaciones.<\/p>\n

Los s\u00edntomas compulsivos son comunes en el Trastorno Bipolar, mayormente en la etapa de depresi\u00f3n. Sin embargo, la dificultad no se encuentra en hallar obsesiones y compulsiones en un paciente de quien ya sabemos, padece un Trastorno Bipolar. En tal caso, cuando es claro que el diagn\u00f3stico de base es el Trastorno Bipolar, las caracter\u00edsticas del T.O.C., se ven simplemente como s\u00edntomas asociados que no conforman en s\u00ed una categor\u00eda diagn\u00f3stica. Ahora bien, \u00bfqu\u00e9 sucede cuando en un paciente con T.O.C. como diagn\u00f3stico primario y puro, se observan s\u00edntomas de fluctuaciones an\u00edmicas que nos hacen pensar en una comorbilidad con el Trastorno Bipolar? Este representa un verdadero desaf\u00edo pues nos expone a algunas dificultades diagn\u00f3sticas que podr\u00edan derivar en un tratamiento err\u00f3neo.<\/p>\n

Recordemos algunos elementos que tienen que ver con las caracter\u00edsticas de ambos diagn\u00f3sticos. Tanto el Trastorno Bipolar como el T.O.C. tienen una muy fuerte carga gen\u00e9tica, esto implica hablar de herencia, por lo cual seguramente cuando un paciente presenta alguno de estos diagn\u00f3sticos, sabemos que en la familia alguien tambi\u00e9n lo padece. En general, cuando evaluamos a un paciente con Depresi\u00f3n, siempre tratamos de indagar por sus antecedentes gen\u00e9ticos lo cual nos ayuda a hacer el diagn\u00f3stico diferencial entre depresi\u00f3n unipolar y bipolar. Esto es m\u00e1s que claro, de hecho es parte del protocolo de evaluaci\u00f3n en Terapia Cognitivo Conductual para poder trabajar con trastornos del \u00e1nimo. Lo mismo podemos afirmar de una interconsulta psiqui\u00e1trica para medicar, tambi\u00e9n parte del protocolo de evaluaci\u00f3n, sabiendo que en el Trastorno Bipolar no se puede prescindir de medicaci\u00f3n estabilizadora.<\/p>\n

Cuando evaluamos a un paciente con T.O.C., tambi\u00e9n hacemos algunas preguntas por sus antecedentes gen\u00e9ticos y solemos encontrar alg\u00fan pariente cercano y\/o lejano que presenta el mismo cuadro, aunque la variabilidad de los subtipos a veces hace pensar que no hay antecedentes familiares (a veces en una familia son muchos los que presentan T.O.C. pero con tan diferentes subtipos que a simple vista no parece el mismo trastorno). Por ello, una indagaci\u00f3n profunda y precisa nos da datos m\u00e1s fidedignos que suelen confirmar tambi\u00e9n el patr\u00f3n familiar. En general, los subtipos se eval\u00faan con alguna escala espec\u00edfica, como la Y-BOCS y esto en seguida nos da un panorama muy claro de c\u00f3mo se va a trabajar desde la Terapia Cognitivo Conductual as\u00ed como el tipo de medicaci\u00f3n que se debe indicar a fin de potenciar los efectos del tratamiento combinado.<\/p>\n

En cuanto al uso de medicaci\u00f3n, encontramos aqu\u00ed uno de los problemas m\u00e1s complejos cuando estamos frente a esta combinaci\u00f3n diagn\u00f3stica. La medicaci\u00f3n de primera elecci\u00f3n utilizada para el T.O.C. son los antidepresivos I.S.R.S. (Inhibidores Selectivos de la Recaptaci\u00f3n de Serotonina). Sabemos que el paciente con T.O.C. medicado con I.S.R.S. y tratado conjuntamente con Terapia Cognitivo Conductual, garantiza un control casi del 80 % del trastorno. Tambi\u00e9n recordemos que exceptuando las variantes m\u00e1s leves, el T.O.C. es un trastorno que no suele curarse sino controlarse y que la medicaci\u00f3n, sobre todo en los casos m\u00e1s severos, es a largo plazo.<\/p>\n

La medicaci\u00f3n de primera elecci\u00f3n en el Trastorno Bipolar son los estabilizadores del \u00e1nimo; el litio es el medicamento m\u00e1s utilizado, seguido por el topiramato, la carbamacepina y la lamotrigina, entre otros. Todos tienen como objetivo regular el estado de \u00e1nimo corrigiendo el problema a nivel del sistema l\u00edmbico de los pacientes con esta afecci\u00f3n que de esta manera, casi ya no experimentar\u00e1n m\u00e1s las fluctuaciones abruptas del estado de \u00e1nimo. No se prescriben antidepresivos. Este trastorno tampoco se cura, sino que se regula con los estabilizadores mencionados, los cuales conjuntamente con la Terapia Cognitivo Conductual, mantienen al paciente libre de alteraciones del \u00e1nimo por periodos prolongados. Tambi\u00e9n la medicaci\u00f3n es de por vida, con un alto riesgo de descompensarse si se interrumpe.<\/p>\n

De lo anteriormente explicado, ya se deduce que cuando el Trastorno Bipolar se presenta com\u00f3rbido al T.O.C., la medicaci\u00f3n ya nos plantea un primer desaf\u00edo. Lamentablemente el uso de antidepresivos (tanto tric\u00edclicos como los ya mencionados I.S.R.S.) est\u00e1n contraindicados en el Trastorno Bipolar. Justamente, siendo los I.S.R.S. la primera l\u00ednea de elecci\u00f3n de medicamentos para tratar el T.O.C., corremos el riesgo de que el control farmacol\u00f3gico de los s\u00edntomas de T.O.C., termine provocando la descompensaci\u00f3n del Trastorno Bipolar en forma grave (ya sea induciendo una man\u00eda, precipitando conductas suicidas o incluso, episodios psic\u00f3ticos). \u00bfQu\u00e9 hacer entonces cuando nos encontramos con una situaci\u00f3n de esta \u00edndole?<\/p>\n

Las \u00faltimas investigaciones sobre el tema, nos llevan a concluir que cuando en un paciente se presentan s\u00edntomas de Trastorno Bipolar m\u00e1s s\u00edntomas de T.O.C., habremos de considerar al Trastorno Bipolar como diagn\u00f3stico principal y al T.O.C. como diagn\u00f3stico secundario, medicando s\u00f3lo al primero, por ende, con alg\u00fan estabilizador. Los s\u00edntomas de T.O.C. remiten cuando el Trastorno Bipolar se compensa. No se utilizar\u00e1n entonces antidepresivos I.S.R.S.<\/p>\n

Ahora bien, al hacer la evaluaci\u00f3n inicial de un paciente con T.O.C. que no presenta aparentemente un Trastorno Bipolar, resulta prudente chequear la existencia de antecedentes familiares de este \u00faltimo desorden. Ello s\u00f3lo nos va a ocupar unos minutos y puede prevenir muchos problemas. Para ello, solemos hacer un conjunto de preguntas sencillas en b\u00fasqueda de indicadores tales como historial familiar de depresi\u00f3n, suicidio, internaciones psiqui\u00e1tricas. Hay dos razones importantes para hacer estas simples averiguaciones en la evaluaci\u00f3n:<\/p>\n

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  1. No equivocarnos en mandar a nuestro paciente a medicar con un antidepresivo I.S.R.S. y que la consecuencia sea despertar al Trastorno Bipolar, empeorando a\u00fan m\u00e1s el cuadro.<\/li>\n
  2. Poder realizar un tratamiento combinado con t\u00e9cnicas cognitivo conductuales tanto para el T.O.C. como para el Trastorno Bipolar.<\/li>\n<\/ol>\n

    En este tipo de pacientes que presentan esta compleja comorbilidad diagn\u00f3stica, los s\u00edntomas de T.O.C. funcionan como los pr\u00f3dromos del Trastorno Bipolar; esto significa que cuando aparecen o se intensifican las obsesiones y\/o compulsiones, nos hallamos frente a un indicador de que el paciente est\u00e1 descompensado, lo que ameritar\u00e1 un ajuste de la medicaci\u00f3n o un ajuste conductual para regular entre otras cosas, el biorritmo. Los terapeutas debemos estar atentos y saber ense\u00f1ar al paciente la detecci\u00f3n precoz de la sintomatolog\u00eda propia del T.O.C.<\/p>\n

    Desde la Terapia Cognitivo Conductual, trabajamos tanto con los s\u00edntomas an\u00edmicos como con los s\u00edntomas del T.O.C. As\u00ed, para el manejo y prevenci\u00f3n de los episodios afectivos de Trastorno Bipolar usamos la terapia de biorritmo, modificaci\u00f3n de h\u00e1bitos de sue\u00f1o, detecci\u00f3n de temprana de pr\u00f3dromos, entre otros procedimientos. La terap\u00e9utica del T.O.C. contempla un conjunto amplio de t\u00e9cnicas entre las cuales se destacan la Exposici\u00f3n y Prevenci\u00f3n de la Respuesta, la Psicoeducaci\u00f3n y los Experimentos Conductuales. Frente a la complejidad de esta comorbilidad descripta, la conceptualizaci\u00f3n diagn\u00f3stica inicial resulta de un gran valor pues no s\u00f3lo nos facilitar\u00e1 el tratamiento tanto medicamentoso como psicol\u00f3gico; sino que nos evitar\u00e1 exponer al paciente a los riesgos de un esquema farmacol\u00f3gico que termine por agravar su estado.<\/p>\n

    Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Jos\u00e9 Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira<\/p>\n\n\n

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