{"id":746,"date":"2016-08-03T10:59:10","date_gmt":"2016-08-03T15:59:10","guid":{"rendered":"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=746"},"modified":"2024-01-18T19:28:11","modified_gmt":"2024-01-18T22:28:11","slug":"tecnicas-conductuales-para-la-modificacion-de-cogniciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/tecnicas-conductuales-para-la-modificacion-de-cogniciones\/","title":{"rendered":"T\u00e9cnicas conductuales para la modificaci\u00f3n de cogniciones"},"content":{"rendered":"\n

\u00bfSe puede cambiar el pensamiento sin utilizar procedimientos cognitivos?<\/h2>\n\n\n\n
\n

Existe en nuestro medio la creencia que las t\u00e9cnicas conductuales s\u00f3lo reportan utilidad para la modificaci\u00f3n de las conductas motoras y no son \u00fatiles para el abordaje de los pensamientos de los pacientes. En el presente art\u00edculo, mostramos que se puede recurrir al uso de t\u00e9cnicas conductistas para el cambio cognitivo. Dichas t\u00e9cnicas son especialmente recomendadas cuando las t\u00e9cnicas cognitivas implementadas mediante debate verbal, no arrojan eficacia suficiente para la modificaci\u00f3n de los pensamientos distorsionados y disfuncionales.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n\n\n\n\n

Ya hemos expresado en otros art\u00edculos la importancia de la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas cognitivas en Terapia Cognitivo-Conductual. Tambi\u00e9n hemos destacado que el t\u00e9rmino \u201ccognitivo-conductual\u201d es una redundancia en s\u00ed mismo, debido a que la noci\u00f3n de \u201cconducta\u201d, formulada por en el conductismo, incluye a los pensamientos e im\u00e1genes mentales como parte del comportamiento. Si bien es cierto que en general, la comunidad cient\u00edfica internacional acepta la aplicaci\u00f3n conjunta de t\u00e9cnicas cognitivas y conductuales, se observa en Argentina algunas tendencias terap\u00e9uticas que cuestionan la aplicaci\u00f3n de las t\u00e9cnicas conductuales para el cambio de las cogniciones, consider\u00e1ndolas\u00a0 como un mero accesorio de la \u201cterapias cognitivas-puras\u201d. Quiz\u00e1 debido al desconocimiento pormenorizado de los principios de condicionamiento y de psicolog\u00eda experimental conductual o por el predominio del psicoan\u00e1lisis, a\u00fan asistimos a cierta resistencia en la aceptaci\u00f3n del conductismo y de sus t\u00e9cnicas terap\u00e9uticas.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

En el presente art\u00edculo no establecemos ni una oposici\u00f3n ni una comparaci\u00f3n entre las t\u00e9cnicas cognitivas y conductuales. Ambas son importantes. Est\u00e1 fuera de discusi\u00f3n la integraci\u00f3n entre ambas vertientes. Psic\u00f3logos de la  talla de Albert Ellis, Aaron Beck, Albert Bandura, Arnold Lazarus, Martin Seligman -entre otros autores de influencia- recomiendan la aplicaci\u00f3n de las t\u00e9cnicas conductuales dentro del arsenal de procedimientos cl\u00ednicos. Como dijimos reci\u00e9n, no debatiremos sobre esta integraci\u00f3n, que consideramos ya establecida en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Un aspecto que s\u00ed desarrollaremos  \u2013menos conocido y divulgado en nuestro medio- es el referido a la utilidad de la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas conductistas, no s\u00f3lo para el cambio de emociones y conductas motoras, sino tambi\u00e9n para la modificaci\u00f3n de cogniciones, es decir, pensamientos distorsionados y creencias disfuncionales.<\/p>\n\n\n\n

Enunciaremos a continuaci\u00f3n algunas t\u00e9cnicas conductuales que se aplican con el objetivo de modificar pensamientos y creencias.<\/p>\n\n\n\n

Experimentos conductuales para el cambio cognitivo<\/h3>\n\n\n\n

Consiste en solicitarle al paciente que ejecute determinadas conductas con el objetivo de poner a prueba la validez y utilidad de sus pensamientos negativos y catastr\u00f3ficos. Por ejemplo, a un paciente que tiene la creencia de que padece de un tumor en el colon, se le solicita que consulte con un m\u00e9dico especialista y que se haga un chequeo cl\u00ednico que confirme o refute dicha creencia. En la inmensa mayor\u00eda de casos, l\u00f3gicamente, las creencias catastr\u00f3ficas del paciente son refutadas por el resultado de los estudios. En este ejemplo se observa que la ejecuci\u00f3n y la retroalimentaci\u00f3n informativa modifican el pensamiento catastr\u00f3fico, sin la aplicaci\u00f3n del \u201cdebate verbal\u201d del mismo.<\/p>\n\n\n\n

Ejercicios de exposici\u00f3n interoceptiva<\/h3>\n\n\n\n

Consiste en instruir al paciente para que realice ejercicios espec\u00edficos, cuyos objetivos son activar sensaciones corporales y mentales. De ese modo, el paciente podr\u00e1 experimentar que no ocurren consecuencias perjudiciales por sentir activaci\u00f3n y que las creencias fatalistas sobre las consecuencias de dichas sensaciones son falsas. Los ejercicios de exposici\u00f3n interoceptiva se aplican especialmente en pacientes con Trastorno por P\u00e1nico. Por ejemplo, se llevan a cabo ejercicios de hiperventilaci\u00f3n los cuales favorecen que el paciente experimente la activaci\u00f3n psicofisiol\u00f3gica elevada; no se aplica ning\u00fan otro procedimiento para su reducci\u00f3n. La percepci\u00f3n del car\u00e1cter inofensivo de las sensaciones provocadas, disminuye el temor a las mismas y tambi\u00e9n el grado de creencia en los pensamientos catastr\u00f3ficos. Como en tantos otros casos, las t\u00e9cnicas de exposici\u00f3n modifican la cognici\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Exposici\u00f3n a las contingencias y reforzamiento diferencial de conductas opuestas<\/h3>\n\n\n\n

En algunos casos, suele ocurrir que las contingencias de la vida cotidiana refuerzan no s\u00f3lo conductas opuestas a la conducta que perturba al paciente, sino tambi\u00e9n a los pensamientos contrarios asociados a tal conducta. Por ejemplo, un paciente acaba de rendir un examen y tiene la creencia que lo han reprobado. D\u00edas m\u00e1s tarde, recibe una calificaci\u00f3n satisfactoria. En este caso, las contingencias ambientales refuerzan la creencia opuesta a la que el paciente ten\u00eda con respecto al posible resultado negativo del examen. En este contexto, destaquemos que hay casos de estudiantes que abandonan carreras universitarias por su pesimismo. Una instrucci\u00f3n comportamental a implementar se basa en que en alg\u00fan momento el estudiante deber\u00e1 exponerse a los ex\u00e1menes, aunque no tenga plena seguridad de los resultados que alcanzar\u00e1 en los mismos. La \u201cintolerancia a la incertidumbre\u201d constituye un esquema central caracter\u00edsticamente exacerbando en las personas con ansiedad patol\u00f3gica. Su modificaci\u00f3n involucra la aceptaci\u00f3n y asunci\u00f3n de los riesgos inherentes a las situaciones que se deben enfrentar. Muchas veces, la modificaci\u00f3n de este esquema no se puede efectuar s\u00f3lo mediante reestructuraci\u00f3n cognitiva, siendo necesaria la exposici\u00f3n a situaciones ambientales.<\/p>\n\n\n\n

En algunos casos, los pacientes se ven incluso bloqueados en su accionar por los pensamientos negativos, por ejemplo, detienen la conducta de b\u00fasqueda de nuevas oportunidades laborales, es decir, el paciente no busca un nuevo empleo pues tienen la creencia que no lo conseguir\u00e1. Las contingencias posteriores arrojan como resultado que el paciente s\u00ed es contactado y comienza a trabajar en la nueva empresa. Los resultados han reforzado la conducta y los pensamientos opuestos a su pesimismo. Si el paciente percibe una y otra vez que su pesimismo no es reforzado por las contingencias aversivas ambientales, adquirir\u00e1 mayor flexibilidad cognitiva y disminuir\u00e1 su pesimismo frente a posibles situaciones problem\u00e1ticas del futuro.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

Modelado simb\u00f3lico o cognitivo<\/h3>\n\n\n\n

Consiste en presentar al paciente una creencia diferente a la creencia que sostiene el mismo. Por ejemplo, un paciente con claustrofobia cree que si un ascensor se detiene entre pisos, el ox\u00edgeno del recinto se acabar\u00e1 en pocos minutos y morir\u00e1 asfixiado. El psic\u00f3logo le proporciona al paciente de modo directo la idea contraria a su pensamiento fatalista: el ox\u00edgeno que hay en un ascensor es suficiente para la supervivencia de las personas, no para unos pocos minutos, sino para respirar varios d\u00edas.<\/p>\n\n\n\n

Otro ejemplo es el uso del modelado cognitivo en el Trastorno por P\u00e1nico, donde el paciente cree que las palpitaciones le producir\u00e1n un infarto. El psic\u00f3logo le explica al paciente que nadie en ning\u00fan lugar del mundo ha muerto ni se ha infartado, ni se ha asfixiado o desmayado por tener una crisis de p\u00e1nico. Esto forma parte de la psicoeducaci\u00f3n. La psicoeducaci\u00f3n no es una t\u00e9cnica estrictamente cognitiva ni conductual; consiste en la transmisi\u00f3n de informaci\u00f3n proveniente de la psicolog\u00eda y de las ciencias del comportamiento al paciente. En muchos casos, la psicoeducaci\u00f3n y la confrontaci\u00f3n directa de las cogniciones act\u00faan como modelos simb\u00f3licos que contradicen las creencias erradas y catastr\u00f3ficas de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n

Si bien es cierto que es m\u00e1s recomendado ense\u00f1arle a que sea el paciente mismo quien identifique, cuestione y modifique sus propias cogniciones, -esto es la reestructuraci\u00f3n cognitiva-, el modelado cognitivo o confrontaci\u00f3n directa de la cognici\u00f3n tambi\u00e9n desemboca en resultados ben\u00e9ficos.<\/p>\n\n\n\n

Postergaci\u00f3n de la ejecuci\u00f3n motora<\/h3>\n\n\n\n

Esta t\u00e9cnica es especialmente indicada en presencia de casos de impulsividad y de problemas en la expresi\u00f3n del enojo. Se apunta a que se debilite el grado de convicci\u00f3n de determinadas creencias a partir de la dilaci\u00f3n de la ejecuci\u00f3n. Por ejemplo, en un paciente con problemas en el manejo de la expresi\u00f3n del enojo en determinada situaci\u00f3n de diferencia interpersonal, se le ense\u00f1a al mismo a reconocer e identificar emociones. Una vez alcanzado este punto, se le instruye sobre la utilidad de la postergaci\u00f3n de la conducta de comunicaci\u00f3n en dichos momento de activaci\u00f3n emocional; esto no implica negar el tema ni ocultarlo, implica que luego de algunos d\u00edas, el paciente podr\u00e1 -sin el influjo de la ira-  expresar de modo calmo su punto de vista sobre la diferencia que siente con determinada persona. Dicho vulgarmente, se le transmite al paciente la necesidad de \u201cno responder en caliente\u201d, por as\u00ed decir. Tal dilaci\u00f3n de la expresi\u00f3n del enojo, tambi\u00e9n permite modificar creencias asociadas a la percepci\u00f3n de injusticias, en el sentido en que d\u00edas despu\u00e9s, estando el paciente en calma, el mismo nota que los pensamientos asociados a su activaci\u00f3n eran exageradamente dram\u00e1ticos o desproporcionados respecto de la diferencia situacional percibida hacia determinada persona. Del mismo modo que las dem\u00e1s t\u00e9cnicas terap\u00e9uticas rese\u00f1adas, la reiteraci\u00f3n de la postergaci\u00f3n de la expresi\u00f3n del enojo derivar\u00e1 en que el paciente identifique pensamientos de injusticia, \u201ctome distancia\u201d de los mismos y eventualmente sean modificados por el mero paso de los d\u00edas. La dilaci\u00f3n de la ejecuci\u00f3n debilitar\u00e1 probablemente la percepci\u00f3n de injusticia y la intensidad de la respuesta de enojo concomitante.<\/p>\n\n\n\n

Ensayo de conducta encubierto (pr\u00e1ctica cognitiva) y exposici\u00f3n continuada<\/h3>\n\n\n\n

En su libro Terapia Cognitiva de la Depresi\u00f3n, Aar\u00f3n Beck explica los 3 pasos de la Pr\u00e1ctica Cognitiva. Esta t\u00e9cnica implica que el paciente primero visualice la situaci\u00f3n-problema y sus detalles; luego efect\u00fae una detecci\u00f3n obst\u00e1culos y finalmente lleve a cabo la implementaci\u00f3n de soluciones. A\u00f1os antes de que Beck lo incluyera en su libro, este procedimiento hab\u00eda sido descripto por Joseph Cautela y otros autores del paradigma de condicionamiento encubierto, denominando al mismo \u201cEnsayo de Conducta Encubierto\u201d. Esta t\u00e9cnica se basa en la premisa de que la pr\u00e1ctica imaginada de una conducta puede mejorar la performance cuando la misma se ejecuta en vivo. De todos modos, el punto principal que deseamos remarcar en el presente art\u00edculo es que tambi\u00e9n puede ser utilizada para modificar pensamientos. As\u00ed, una persona con ansiedad social que debe disertar en p\u00fablico, imagina los pasos de su disertaci\u00f3n haciendo especial hincapi\u00e9 en el foco atencional hacia la tarea que debe desplegar y no hacia los hipot\u00e9ticos pensamientos de los integrantes del auditorio. Posteriormente, la mejora en la performance durante la disertaci\u00f3n propiamente dicha, debilitar\u00e1 la intensidad o \u201cfuerza\u201d de sus pensamientos sobre el juicio de los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

Por otra parte, cuanto m\u00e1s continua sean las disertaciones, m\u00e1s se fortalecer\u00e1 el cambio en los pensamientos sobre el juicio de los dem\u00e1s, incluso sin la incorporaci\u00f3n adicional de t\u00e9cnicas  de reestructuraci\u00f3n cognitiva.<\/p>\n\n\n\n

Activaci\u00f3n conductual<\/h3>\n\n\n\n

Tiene como objetivo principal que el paciente con depresi\u00f3n ejecute actividades que le proporcionen reforzadores variados y estables. Desde el paradigma de condicionamiento operante, se postula que la ejecuci\u00f3n de conductas revierte la tristeza y el estado de \u00e1nimo depresivo. Por otra parte, la acci\u00f3n tambi\u00e9n puede modificar creencias negativas sobre s\u00ed mismo. Tomemos el caso de un paciente que comienza a hacer un curso de dibujo y pintura, y adem\u00e1s de sentirse mejor, deja de creer en pensamientos negativos tales como \u201cno sirvo para nada\u201d, \u201cla vida no tiene sentido\u201d, \u201ca nadie le interesa lo que hago\u201d. Es decir, la ejecuci\u00f3n motora en s\u00ed misma, deriva en una mejor\u00eda emocional pero adem\u00e1s, relativiza el grado de creencia en los pensamientos negativos del paciente sobre s\u00ed mismo, el entorno y el futuro.<\/p>\n\n\n\n

Otras t\u00e9cnicas conductuales contempor\u00e1neas, quiz\u00e1 m\u00e1s sofisticadas, se engloban bajo el enfoque de la \u201cTerapia de Aceptaci\u00f3n y Compromiso\u201d; modalidad terap\u00e9utica que hace tambi\u00e9n hincapi\u00e9 en el compromiso de actuar seg\u00fan los propios reforzadores o valores. En consonancia con la activaci\u00f3n conductual, el cambio cognitivo se alcanzar\u00eda \u201cde afuera hacia adentro\u201d. La frase del t\u00edtulo de uno de los libros de Steven Hayes, \u201cSal de tu mente y entra a tu vida\u201d, destaca precisamente el efecto de la conducta en las emociones y cogniciones.<\/p>\n\n\n\n

Respiraci\u00f3n abdominal, relajaci\u00f3n muscular y meditaci\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n

Tambi\u00e9n la ense\u00f1anza de t\u00e9cnicas de manejo de la activaci\u00f3n, puede ejercer influencia en el grado de creencia en pensamientos autom\u00e1ticos irracionales. En pacientes con trastornos de ansiedad y fobias, se ha visto que el manejo de la ansiedad no s\u00f3lo modifica las respuestas de temor, angustia y tensi\u00f3n; sino tambi\u00e9n las ideas exageradas sobre la \u201cpeligrosidad\u201d de las sensaciones corporales y mentales. As\u00ed, por ejemplo, una persona con trastorno de p\u00e1nico que est\u00e1 bajo los efectos de sedativos, antidepresivos u otros psicof\u00e1rmacos espec\u00edficos, experimenta menos rumiaci\u00f3n y catastrofizaci\u00f3n ante sus propias respuestas de ansiedad; de modo an\u00e1logo, frecuentemente tambi\u00e9n podemos alcanzar dicho efecto con las t\u00e9cnicas de manejo de la activaci\u00f3n. Se apunta a que el paciente perciba y asimile que a partir t\u00e9cnicas de manejo de la activaci\u00f3n tales como la respiraci\u00f3n abdominal, la relajaci\u00f3n muscular progresiva o la meditaci\u00f3n; se obtiene un cambio emocional inmediato; lo cual constituye a su vez evidencia contraria a la idea de enfermedad f\u00edsica o cerebral; si hubiese alguna enfermedad org\u00e1nica, las t\u00e9cnicas conductuales enunciadas simplemente no ejercer\u00edan efecto.<\/p>\n\n\n\n

En personas que practican la meditaci\u00f3n, el efecto sedativo concomitante tambi\u00e9n puede derivar posteriormente en un mejor reconocimiento y cuestionamiento de cogniciones estresantes.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

Hemos nombrado algunas t\u00e9cnicas conductuales que se utilizan con frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. La modificaci\u00f3n cognitiva alcanzada a partir de su aplicaci\u00f3n, nos recuerda una vez m\u00e1s la importancia de la noci\u00f3n formulada por Bandura denominada \u201cInteraccionismo Rec\u00edproco\u201d; la cual destaca la permanente relaci\u00f3n entre conducta, cognici\u00f3n y ambiente, sin establecer una relaci\u00f3n necesariamente jer\u00e1rquica entre tales elementos. A los fines de graficar la importancia de esta noci\u00f3n, en su libro \u201cPensamiento y Acci\u00f3n\u201d (1986), Albert Bandura lo se\u00f1ala claramente:<\/p>\n\n\n\n

\n

\u201cDentro del modelo de reciprocidad tr\u00edadica, la acci\u00f3n, la cognici\u00f3n y los factores ambientales act\u00faan juntos para producir los cambios psicol\u00f3gicos. Las personas con problemas psicol\u00f3gicos crean una realidad social perturbadora como consecuencias de su comportamiento y de su interpretaci\u00f3n err\u00f3nea de los acontecimientos que se producen en su vida diaria. Por tanto, la contribuci\u00f3n causal de la cognici\u00f3n se comprende y utiliza mejor en concierto con los dem\u00e1s interactuantes conductuales y ambientales. {\u2026} Debido a la relaci\u00f3n interactiva que existe entre pensamientos, afecto y acci\u00f3n, las influencias psicol\u00f3gicas no son ni exclusivamente cognitivas ni conductuales. Tampoco su fuerza depende simplemente de la adici\u00f3n o supresi\u00f3n de elementos cognitivos o conductuales, como si se tratara de dos m\u00f3dulos independientes de influencia, sino que \u00e9stos act\u00faan bidireccionalmente para moldear el curso del cambio personal y ambiental\u201d.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Ya hemos planteado que, seg\u00fan las conclusiones alcanzadas en la evaluaci\u00f3n, las conductas espec\u00edficas, el diagn\u00f3stico y las recomendaciones de las gu\u00edas de terapias eficaces; el psic\u00f3logo priorizar\u00e1 la aplicaci\u00f3n de determinadas t\u00e9cnicas. De todos modos, siempre vale recordar que en la mayor\u00eda de los casos, las t\u00e9cnicas cognitivas y conductuales se aplican conjuntamente, en consonancia con la idea del interaccionismo rec\u00edproco citada previamente.<\/p>\n\n\n\n

A modo de cierre -y remarcando la influencia de la ejecuci\u00f3n conductual en la cognici\u00f3n- en algunos casos instruimos a nuestros pacientes a que no \u201cesperen tener todo en claro en sus mentes\u201d<\/em> para comenzar a accionar. La ejecuci\u00f3n misma puede debilitar y modificar cogniciones pesimistas y barreras mentales previas, a partir del reforzamiento obtenido durante la exposici\u00f3n a las contingencias ambientales. Tambi\u00e9n le transmitimos al paciente que muchas veces se aprende y se avanza con dudas e inseguridad<\/strong>. Es decir, con estas instrucciones, se intenta que el paciente ejecute primero y eventualmente, piense despu\u00e9s. En conclusi\u00f3n, el paradigma conductual plantea que las contingencias asociadas a la exposici\u00f3n a la situaci\u00f3n y a la  ejecuci\u00f3n de conductas, pueden cambiar tambi\u00e9n los pensamientos y creencias disfuncionales, sin la aplicaci\u00f3n directa de m\u00e9todos verbales para su modificaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Jos\u00e9 Dahab y Lic. Ariel Minici<\/p>\n\n\n\n

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