{"id":749,"date":"2016-08-02T21:20:41","date_gmt":"2016-08-03T02:20:41","guid":{"rendered":"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=749"},"modified":"2022-04-12T12:26:21","modified_gmt":"2022-04-12T15:26:21","slug":"lo-sano-y-lo-patologico-en-terapia-cognitivo-conductual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/lo-sano-y-lo-patologico-en-terapia-cognitivo-conductual\/","title":{"rendered":"Lo sano y lo patol\u00f3gico en Terapia Cognitivo Conductual"},"content":{"rendered":"

\u00bfC\u00f3mo sabemos si alguien padece de una patolog\u00eda?<\/h3>\n

\u00bfExiste una forma clara de demarcar lo que es patol\u00f3gico de lo que no lo es en Psicolog\u00eda? \u00bfEn qu\u00e9 casos nos enfrentamos a una patolog\u00eda, en sentido fuerte y pleno de la palabra? \u00bfY en qu\u00e9 casos estamos simplemente ante una caracter\u00edstica at\u00edpica y\/o disfuncional pero no estrictamente patol\u00f3gica en el sentido de enfermedad? Por ejemplo, las personas que padecen fobias a las ara\u00f1as dom\u00e9sticas, a los aviones o las alturas, \u00bftienen un problema psicopatol\u00f3gico o se trata tan solo de h\u00e1bitos poco pr\u00e1cticos en nuestro ambiente? Estas preguntas no presentan \u00fanicamente un inter\u00e9s te\u00f3rico, sino que tambi\u00e9n conllevan importantes consecuencias pr\u00e1cticas. La manera en que clasificamos a las conductas en general y a los problemas psicol\u00f3gicos en particular, conduce a implicancias sociales directas para la persona y para las aplicaciones que abordar\u00e1n tales patolog\u00edas o problemas psicol\u00f3gicos, como quiera que se llamen.<\/p><\/blockquote>\n

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Hist\u00f3ricamente, la definici\u00f3n de la conducta patol\u00f3gica ha sido objeto de debate y controversias en las ciencias sociales y de la salud. La etiquetaci\u00f3n de ciertas conductas como anormales, enfermas, patol\u00f3gicas o at\u00edpicas, entre otros nombres; condujo en muchas ocasiones a la estigmatizaci\u00f3n y segregaci\u00f3n social de algunas minor\u00edas; un claro ejemplo es el de la homosexualidad. El concepto de enfermedad no es \u00fanicamente una definici\u00f3n cient\u00edfica, sino que se trata de una construcci\u00f3n social en el cual se entrecruzan diversos factores. Nuestro objetivo en el presente art\u00edculo consiste en discutir algunos criterios utilizados para demarcar el campo de la psicopatolog\u00eda, pero con la vista puesta en las intervenciones que podemos y deber\u00edamos hacer como agentes cl\u00ednicos trabajando desde la Terapia Cognitivo Conductual.<\/p>\n

En la actualidad, las directrices m\u00e1s aceptadas internacionalmente para el diagn\u00f3stico psicol\u00f3gico se encuentran en el DSM, el Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Des\u00f3rdenes Mentales, publicado por la Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Americana, el cual va por su quinta edici\u00f3n. En \u00e9l vamos a encontrar a los des\u00f3rdenes mentales agrupados en cap\u00edtulos de acuerdo con alg\u00fan eje com\u00fan, por ejemplo, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales o trastornos alimentarios. Luego, cada diagn\u00f3stico mental puntual se define sobra la base de un conjunto de criterios, si el paciente cumple tales criterios, se le asigna el diagn\u00f3stico en cuesti\u00f3n. Si bien el DSM se autoproclama a-te\u00f3rico, siempre se ha notado la influencia de alg\u00fan enfoque psicol\u00f3gico, al menos por el vocabulario utilizado. Hoy el mayor influjo proviene de las neurociencias.<\/p>\n

El DSM ha sido uno de los grandes avances en relaci\u00f3n al establecimiento de diagn\u00f3sticos psicol\u00f3gicos en muchos sentidos. En primer lugar, ha unificado criterios y vocabularios, esto condujo a una mejor comunicaci\u00f3n profesional. Por otra parte, la definici\u00f3n m\u00e1s precisa de los des\u00f3rdenes ha permitido la aplicaci\u00f3n de tratamientos estandarizados a los mismos, con la consiguiente comparaci\u00f3n en la efectividad de las intervenciones. Representa realmente todo un progreso que seguramente tender\u00e1 a profundizarse en el futuro.<\/p>\n

Ahora bien, todos los que trabajan en cl\u00ednica saben perfectamente que muchos pacientes no \u201cencajan\u201d en los criterios plateados. Hay algunos que consultan por problemas que simplemente no se mencionan en el DSM, otros cumplen algunos criterios de un cuadro, pero no todos como para recibir el diagn\u00f3stico; otros presentan un conjunto heterog\u00e9neo de problemas que responden a diferente patolog\u00edas pero no poseen todos los rasgos como para dar un diagn\u00f3stico formal de ninguna. \u00bfC\u00f3mo debemos actuar en esos casos? \u00bfCu\u00e1l es la postura que adoptamos desde la Terapia Cognitivo Conductual?<\/p>\n

Psicopatolog\u00eda: \u00bfun fallo en la funci\u00f3n del \u00f3rgano?<\/h3>\n

Desde la biolog\u00eda y la medicina, la clasificaci\u00f3n de enfermedad resulta relativamente m\u00e1s simple que en psicolog\u00eda. En t\u00e9rminos sencillos, un \u00f3rgano, sistema o tejido est\u00e1 enfermo cuando deja de cumplir la funci\u00f3n para la cual est\u00e1 dise\u00f1ado. As\u00ed, decimos que hay enfermedad si el pulm\u00f3n deja de efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso o el ri\u00f1\u00f3n deja de procesar l\u00edquidos y limpiar al organismo de toxinas. Conocemos la funci\u00f3n del \u00f3rgano, si la cumplimenta bien, est\u00e1 sano; si no lo hace est\u00e1 enfermo. Un tal criterio es mucho m\u00e1s dif\u00edcil de aplicar en psicolog\u00eda.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es la funci\u00f3n de nuestro cerebro? Si pudi\u00e9ramos dar una respuesta acabada a esta pregunta tal vez tendr\u00edamos un principio para empezar a definir a la psicopatolog\u00eda con un criterio similar al de la medicina. Las funciones de nuestro cerebro son hablar, recordar informaci\u00f3n, leer, pero tambi\u00e9n amar y formar lazos sociales positivos y cari\u00f1os como otros basados en el rencor por quien alguna vez nos lastim\u00f3. Nuestro cerebro tiene la funci\u00f3n de sentir alegr\u00eda frente a los \u00e9xitos, temor frente al peligro, entonces por ende, preocuparse e incluso obsesionarse\u2026claro, tambi\u00e9n podr\u00edamos decir que el cerebro posee la funci\u00f3n de caminar pues almacena tal informaci\u00f3n motriz. La lista se vuelve enorme, las funciones de nuestro cerebro son diversas y heterog\u00e9neas, se trata de un \u00f3rgano maravilloso, el sistema m\u00e1s complejo hasta hoy conocido. Muchos resumen esta problem\u00e1tica diciendo que el \u201cel cerebro procesa informaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

Existen casos en los cuales casi nadie duda de que el cerebro deja de cumplir sus funciones m\u00e1s importantes y que por ende, deben ser clasificados como psicopatol\u00f3gicos. Son ejemplos la esquizofrenia o el trastorno bipolar. En el primero, la persona escucha voces que no existen, tiene dificultades para razonar l\u00f3gicamente y controlar sus impulsos m\u00e1s b\u00e1sicos. Sin ayuda, sin tratamiento, la persona con esquizofrenia deteriora gravemente su calidad de vida e incluso muere. Sin llegar a extremos tan graves, encontramos patolog\u00edas como el trastorno bipolar, debido al cual la persona padece de variaciones an\u00edmicas marcadas sin causas ambientales. As\u00ed, en los picos de man\u00eda el paciente efect\u00faa conductas en exceso como infidelidades y gastos exagerados con la tarjeta de cr\u00e9dito o juegos de azar. Contrariamente, en los momentos de depresi\u00f3n, no sale de la cama, abandona su trabajo, no cuida de sus hijos; obviamente frecuentemente existe el riesgo de suicidio. El trastorno bipolar se presenta en grados, pero incluso las formas m\u00e1s benignas de la enfermedad acarrean consecuencias perjudiciales para la calidad de vida del paciente.<\/p>\n

Tanto la esquizofrenia como el trastorno bipolar constituyen ejemplos claros de patolog\u00edas en sentido pleno dado que el cerebro no cumplimenta adecuadamente funciones b\u00e1sicas importantes relacionadas con el bienestar y la supervivencia del sujeto. Hoy existen criterios espec\u00edficos para su diagn\u00f3stico, los cuales se encuentran descriptos en el DSM. Asimismo, contamos con protocolos de tratamiento para este tipo de cuadros, los cuales son plenamente utilizados en Terapia Cognitivo Conductual.<\/p>\n

Ahora bien, consideremos los siguientes ejemplos que se presentan en la consulta de un psic\u00f3logo que practica Terapia Cognitivo Conductual:<\/p>\n

    \n
  • Un hombre pide ayuda pues se encuentra en una relaci\u00f3n paralela con una amante, la cual ha dejado de ser una aventura y comienza a cobrar una importancia tal que le hace dudar de la relaci\u00f3n con su pareja, a la cual por otra parte, ama profundamente.<\/li>\n
  • Una mujer joven pide ayuda porque cuando est\u00e1 en su trabajo anhela regresar a casa, pero cuando est\u00e1 en casa se aburre y se siente sola.<\/li>\n
  • A un joven recibido recientemente le ofrecen un trabajo en su profesi\u00f3n pero en otro pa\u00eds. La oportunidad laboral es muy atractiva y probablemente no vuelva a presentarse pero cree que si se va, extra\u00f1ar\u00e1 mucho su familia y sus amigos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tal vez los ejemplos anteriores podr\u00edan ser clasificados como des\u00f3rdenes adaptativos, en el sentido de que se trata de reacciones exageradas a situaciones estresantes de la vida cotidiana. Por supuesto, que el mote de \u201cexageradas\u201d resulta muy subjetivo y discutible. De todos modos, dudosamente podr\u00edamos afirmar que estas personas padecen una patolog\u00eda psicol\u00f3gica.<\/p>\n

    Psicopatolog\u00eda: la visi\u00f3n evolucionista<\/h3>\n

    Pongamos ahora nuestra atenci\u00f3n en otro \u00e1mbito. Ya conocemos que para entender nuestro cerebro y su funcionamiento, debemos tomar en cuenta las fuerzas evolutivas que actuaron durante millones de a\u00f1os en su formaci\u00f3n. As\u00ed, el miedo o la ansiedad involucran todo un soporte som\u00e1tico de activaci\u00f3n para escapar pues esto ha sido una ventaja adaptativa en tiempos prehist\u00f3ricos donde la supervivencia depend\u00eda de correr r\u00e1pidamente. Muchos de los miedos humanos actuales conllevan la impronta de nuestros tiempos en las cavernas; veamos algunos ejemplos:<\/p>\n

    El miedo a los animales o los insectos constituye un \u201ctemor preparado\u201d, en el sentido evolutivo del t\u00e9rmino. En tiempos prehist\u00f3ricos, temer y escapar de animales o insectos facilit\u00f3 la supervivencia. Lo mismo sucede respecto de las alturas, las aguas profundas o los espacios cerrados. Su valor adaptativo arcaico resulta f\u00e1cil de ver. Pero hay otros ejemplos menos evidentes.<\/p>\n

    \u00bfPor qu\u00e9 a casi todas las personas les importa fuertemente la opini\u00f3n incluso de desconocidos? \u00bfQu\u00e9 peligro representa hoy para nosotros, por ejemplo, que algunos vecinos nos critiquen? O, complementariamente, como la otra cara de una misma moneda, \u00bfpor qu\u00e9 nos agrada sentir que personas con las cuales tenemos poca o ninguna relaci\u00f3n piensan bien de nosotros, nos admiran o nos envidian? La respuesta radica en que nuestro cerebro evolucion\u00f3 en grupos humanos peque\u00f1os, de tal vez 30 a 50 personas, donde la opini\u00f3n negativa de unos pocos podr\u00eda representar ser expulsado al ostracismo. Sin necesidad de remontarnos miles de a\u00f1os atr\u00e1s, pensemos qu\u00e9 destino pod\u00eda tener un ser humano tan s\u00f3lo hace unos 500 a\u00f1os, cuando algunos miembros de la comunidad cre\u00edan que hac\u00eda brujer\u00edas\u2026<\/p>\n

    Los ejemplos de miedos evolutivamente facilitados nos ponen en la senda de nuevo cuestionamiento a la definici\u00f3n de algunas patolog\u00edas. As\u00ed, pensando en la fobia a las alturas, aguas profundas y animales, pero tambi\u00e9n a la cr\u00edtica de los otros; \u00bfes razonable afirmar que alguien tiene una patolog\u00eda cuando simplemente el organismo est\u00e1 ejerciendo la funci\u00f3n para la cual fue evolutivamente dise\u00f1ado? Por ejemplo, \u00bfes l\u00f3gico clasificar a alguien con un desorden mental porque teme viajar en avi\u00f3n? Definitivamente, nuestro cerebro (y todo nuestro cuerpo) no est\u00e1 adaptado para permanecer en espacios cerrados, de donde es dif\u00edcil o imposible escapar, menos a 10 mil metro de altura. Claro est\u00e1 que el ambiente ha cambiado radicalmente y lo que fue adaptativo hace tan s\u00f3lo 15 o 20 mil a\u00f1os atr\u00e1s, hoy no lo es. Esta es la hip\u00f3tesis psicopatol\u00f3gica conocida como del \u201cmismatch\u201d, que traducida al castellano significa \u201cdesencaje\u201d. En esta l\u00ednea, parte importante de la psicopatolog\u00eda nacer\u00eda de la brecha que se establece entre los tiempos de la evoluci\u00f3n biol\u00f3gica, muy lentos, respecto de los del cambio cultural, cada vez m\u00e1s vertiginoso. Por tal motivo, asistimos hoy a un aumento en la incidencia de des\u00f3rdenes de ansiedad, depresi\u00f3n, estr\u00e9s. Aunque suena atractiva y l\u00f3gica, muchos han cuestionado no la idea b\u00e1sica acerca del \u201cdesencaje\u201d debido al cambio ambiental, pues ella resulta casi una obviedad, sino el que los problemas psicol\u00f3gicos derivados sean una patolog\u00eda en sentido pleno, como lo es, por ejemplo, un desorden bipolar o un desorden por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. As\u00ed, si los seres humanos conquistamos el espacio en 500 a\u00f1os y establecemos colonias en Marte o alg\u00fan otro planeta, \u00bfdir\u00edamos que tenemos una enfermedad porque por ejemplo, no podemos respirar la atm\u00f3sfera de los nuevos mundos?<\/p>\n

    Los interrogantes planteados no son f\u00e1ciles de responder, el debate contin\u00faa y hoy no termina de haber un consenso acerca de c\u00f3mo trazar la l\u00ednea entre lo que es y lo que no es patolog\u00eda mental. Pues entonces, \u00bfqu\u00e9 hacemos concretamente en nuestras pr\u00e1cticas cl\u00ednicas?<\/p>\n

    El enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual<\/h3>\n

    Sin duda, los psic\u00f3logos cognitivo conductuales aceptamos y tomamos en cuenta el DSM, su valor como medio de diagn\u00f3stico y comunicaci\u00f3n profesional es indiscutible. Pero definitivamente no se trata de lo \u00fanico que incorporamos para nuestras evaluaciones, ni siquiera es lo m\u00e1s importante. En Terapia Cognitivo Conductual, evaluamos al caso por caso con una fuerte visi\u00f3n ideogr\u00e1fica, pregunt\u00e1ndonos predominantemente cu\u00e1les son las conductas problema y cu\u00e1les son los factores que la mantienen; esto se denomina \u201can\u00e1lisis funcional\u201d<\/strong>. Independientemente de la entidad psicopatol\u00f3gica de un problema, los psic\u00f3logos actuamos como agentes de salud que ayudamos a mejorar la calidad de vida de las personas, y no s\u00f3lo a asegurar su supervivencia. As\u00ed, por ejemplo, si bien se trata de una fobia evolutivamente preparada, el miedo al encierro conduce a que la persona no viaje en avi\u00f3n, no suba a subtes o ascensores lo cual interfiere seriamente en los h\u00e1bitos tan cotidianos como ir a trabajar. Por tal motivo, establecemos una evaluaci\u00f3n del caso, bas\u00e1ndonos en las hip\u00f3tesis psicol\u00f3gicas cient\u00edficamente validadas, e intervenimos con protocolos que se han mostrado efectivos para el tratamiento del problema en cuesti\u00f3n. Tal vez, esta misma persona le tema a los caballos o los sapos, pero si vive en una ciudad no le representa ning\u00fan problema pr\u00e1ctico; dudosamente etiquetaremos esto como una patolog\u00eda, menos a\u00fan recomendar\u00edamos tratamiento. Por otra parte, existen des\u00f3rdenes que representan indiscutiblemente un claro ejemplo del fallo del cerebro en cumplir sus funciones m\u00e1s b\u00e1sicas, como ya hemos mencionado. As\u00ed, el trastorno bipolar, la depresi\u00f3n severa, la esquizofrenia constituyen casos en los cuales sin duda hay que intervenir. Entre los dos extremos, encontramos ejemplos dudosamente \u201cpatol\u00f3gicos\u201d, pero que tampoco podr\u00edamos f\u00e1cilmente calificar como sanos; all\u00ed est\u00e1n el trastorno de ansiedad generalizada o la fobia social. As\u00ed, tal vez un continuo desde los niveles m\u00e1s severos hacia los m\u00e1s leves puede resultar una buena conceptualizaci\u00f3n, un espectro psicopatol\u00f3gico gradual quiz\u00e1 sea preferible a la definici\u00f3n en compartimentos estanco. Finalmente, nos encontramos con casos en los cuales no hay patolog\u00eda pero s\u00ed merecen atenci\u00f3n de un profesional de la salud mental, como las crisis vitales por una infidelidad o un duelo.<\/p>\n

    En s\u00edntesis, si bien en Terapia Cognitivo Conductual nos ocupamos de diagnosticar psicopatol\u00f3gicamente a los pacientes, para nada nos quedamos s\u00f3lo con eso; menos a\u00fan somos presa de etiquetas nosol\u00f3gicas de dudosa validez. Contrariamente, evaluamos el caso por caso, con un fuerte \u00e9nfasis ideogr\u00e1fico y ambiental, tomando muy en cuenta lo que la persona pide y desea. Y esto es independiente del diagn\u00f3stico formal que reciba o de que no reciba ninguno. No nos olvidemos que lo que m\u00e1s y mejor define a la evaluaci\u00f3n conductual es el estar orientada a un cambio, de ah\u00ed que su esencia radique no tanto en la etiqueta diagn\u00f3stica sino en el an\u00e1lisis funcional.<\/p>\n\n\n

    Por: Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Jos\u00e9 Dahab<\/p>\n\n\n\n

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