{"id":805,"date":"2018-08-01T19:36:24","date_gmt":"2018-08-02T00:36:24","guid":{"rendered":"http:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/?p=805"},"modified":"2022-04-12T11:26:25","modified_gmt":"2022-04-12T14:26:25","slug":"puntualizaciones-sobre-el-manejo-de-la-relacion-terapeutica-en-los-trastornos-de-la-personalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cetecic.com.ar\/revista\/puntualizaciones-sobre-el-manejo-de-la-relacion-terapeutica-en-los-trastornos-de-la-personalidad\/","title":{"rendered":"Puntualizaciones sobre el manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica en los Trastornos de la Personalidad"},"content":{"rendered":"

Ya hemos comentado, en art\u00edculos previos, la importancia del manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Si bien es cierto que, desde la tradici\u00f3n conductual, se sostiene que la relaci\u00f3n terapeuta y paciente se fortalece cuando \u00e9ste percibe que el tratamiento le reporta resultados exitosos, este efecto no es tan claro en el abordaje de los Trastornos de la Personalidad.<\/p><\/blockquote>\n

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Los tratamientos psicol\u00f3gicos, de modo an\u00e1logo a todos los procesos de relaci\u00f3n de ayuda, requieren que una persona deposite su confianza en otra persona que posee mayor conocimiento espec\u00edfico para tratar su sufrimiento emocional y ayudarlo a alcanzar el cambio en el comportamiento asociado a su padecer. Todo paciente espera que la terapia le reporte resultados satisfactorios y, m\u00e1s all\u00e1 de las particularidades del caso en cuesti\u00f3n, la percepci\u00f3n de eficacia se revela como un componente central en la confianza en el profesional tratante. Arnold Lazarus, uno de los referentes principales en TCC, sostiene precisamente que el elemento crucial para la consolidaci\u00f3n de la alianza terap\u00e9utica es la eficacia de los procedimientos aplicados (o al menos la percepci\u00f3n de la misma por parte del paciente): \u201cUn elemento diferente que tambi\u00e9n conduce a perder el tiempo es la creencia que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las peque\u00f1eces de la relaci\u00f3n paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia avanza apropiadamente, \u00bfcu\u00e1l es la finalidad de este ejercicio? En la mayor\u00eda de los casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qu\u00e9 o c\u00f3mo piensan realmente los clientes de m\u00ed. Supongo que ten\u00edan una disposici\u00f3n positiva en virtud de que eran educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parec\u00edan satisfechos de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estanca y cuando no se aprecia progreso, una de las hip\u00f3tesis que contemplo es que ha podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomina ruptura en la alianza terap\u00e9utica. Pero, repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es evidente, \u00bfpor qu\u00e9 perder el tiempo analizando la as\u00ed llamada ‘transferencia’?\u201d.<\/em><\/p>\n

En consonancia con lo remarcado por Lazarus, no hay dudas de que los componentes de contenido y la percepci\u00f3n de eficacia del paciente en relaci\u00f3n con los procedimientos aplicados por el profesional son fundamentales para el fortalecimiento de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica. De todos modos,  en algunos casos complejos, las intervenciones del psicoterapeuta pueden enfrentarse con obst\u00e1culos asociados a la personalidad del paciente que interfieren en el curso del tratamiento y, por ende, afectar a la eficacia de los procedimientos que se implementan al mismo. Esto se plasma frecuentemente en las complejidades de los Trastornos de la Personalidad. Precisamente, en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, varios autores de la TCC, han focalizado su atenci\u00f3n en el manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica entre terapeuta y paciente pues, en la atenci\u00f3n cl\u00ednica de casos que padecen Trastornos de la Personalidad, representa un factor de peso en el curso del proceso terap\u00e9utico.<\/p>\n

Antes de adentrarnos de lleno en las particularidades de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica en los tratamientos de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TPE), puntuaremos los aspectos sobre el manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica en el tratamiento de pacientes en general:  (el lector que desee mayor ampliaci\u00f3n sobre los mismos, puede consultar el art\u00edculo \u201cLa relaci\u00f3n terap\u00e9utica en Terapia Cognitivo-Conductual: Aspectos humanos vinculares que mejoran la efectividad\u201d<\/a>; Dahab J., Rivadeneira C. y Minici A., a\u00f1o 7, n\u00fam. 12, Feb-Mar. 2007).<\/p>\n

    \n
  1. Aceptaci\u00f3n Incondicional o \u201cno enjuiciamiento\u201d.<\/li>\n
  2. Motivaci\u00f3n e involucraci\u00f3n del profesional.<\/li>\n
  3. Empat\u00eda.<\/li>\n
  4. Autenticidad.<\/li>\n
  5. Ecuanimidad.<\/li>\n
  6. Manejo de las propias emociones negativas del psic\u00f3logo.<\/li>\n
  7. Consideraci\u00f3n del encuadre y los aspectos de forma.<\/li>\n
  8. Visi\u00f3n positiva equilibrada.<\/li>\n
  9. Adaptaci\u00f3n al caso por caso.<\/li>\n
  10. Autocontrol del propio comportamiento del terapeuta.<\/li>\n<\/ol>\n

    Como dijimos reci\u00e9n, estos puntos son pertinentes para el manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica de modo general. Para el abordaje de los TPE, tambi\u00e9n es importante su consideraci\u00f3n aunque su importancia es mucho mayor que en otras categor\u00edas diagn\u00f3sticas, al punto de establecer que si el psic\u00f3logo no contempla variables de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, se omite un pilar fundamental en la adherencia y continuidad del paciente en el proceso terap\u00e9utico. Especificaremos a continuaci\u00f3n aspectos adicionales inherentes a la relaci\u00f3n terap\u00e9utica en los TPE.<\/p>\n

    Expectativas del profesional<\/h3>\n

    En primera instancia, es necesario destacar que los obst\u00e1culos e interferencias en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica constituyen una caracter\u00edstica frecuente en el abordaje de los pacientes con TPE. La alianza de trabajo entre terapeuta y paciente puede verse afectada en diversas fases del proceso terap\u00e9utico. El psic\u00f3logo no debe interpretar tales interferencias como anormales, sino como reacciones emocionales y conductuales propias de la vulnerabilidad psicol\u00f3gica que padece el paciente en sus relaciones interpersonales. Si el psic\u00f3logo no acepta que es probable que tales obst\u00e1culos interrumpan la alianza terap\u00e9utica, tendr\u00e1 una visi\u00f3n emocional, sea sobreinvolucr\u00e1ndose o eventualmente tomando decisiones apresuradas  (por ejemplo, derivar prematuramente al paciente o abandonar el caso). Un profesional inexperto, puede enfrentarse con reacciones sorpresivas del paciente. Por ello, el psic\u00f3logo debe prestar especial atenci\u00f3n a sus propias reacciones emocionales y, dicho en t\u00e9rminos vulgares, no tomar decisiones \u201cen caliente\u201d cuando se presentan intempestivamente los avatares en el v\u00ednculo terap\u00e9utico. La aceptaci\u00f3n de aparici\u00f3n de \u00e9stas interferencias en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica le permitir\u00e1 analizar y abordar las mismas en funci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n del paciente en cuesti\u00f3n y de su diagn\u00f3stico espec\u00edfico.<\/p>\n

    Expectativas del paciente<\/h3>\n

    En algunos casos de pacientes con diagn\u00f3stico de TPE, el paciente puede ser muy sensible a la respuesta del profesional, fluctuando en reacciones emocionales que transiten dicot\u00f3micamente, pasando, por as\u00ed decir, del \u201camor\u201d al \u201codio\u201d sin escalas intermedias. Ilustr\u00e9moslo con un caso.<\/p>\n

    Una paciente, estudiante de abogac\u00eda de unos 29 a\u00f1os, cuyo diagn\u00f3stico es Trastorno L\u00edmite de la Personalidad, comenta en la sesi\u00f3n sus dudas con respecto a ejercer en el futuro la profesi\u00f3n de abogada. Le plantea al psic\u00f3logo sus preocupaciones futuras, asociadas a los conflictos con potenciales clientes, tambi\u00e9n a las dificultades que acarrea el tener que estar yendo a tribunales a seguir los expedientes y sus pensamientos recurrentes de que no le ir\u00e1 bien en la profesi\u00f3n. Plantea incluso la posibilidad de no rendir el \u00faltimo examen para \u201csacarse presi\u00f3n\u201d,  en el sentido de que no quiere que le pregunten el d\u00eda de ma\u00f1ana por qu\u00e9 no ejerce la abogac\u00eda.  Durante cuatro o cinco sesiones, se analizaron y trataron especialmente dichas preocupaciones. Luego de estas sesiones, en la sesi\u00f3n siguiente, la paciente le comenta al psic\u00f3logo que ha finalizado la cursada y que s\u00f3lo le queda rendir el \u00faltimo examen final y que sigue teniendo dudas con respecto a si ejercer o no. A los pocos d\u00edas de transcurrida esta sesi\u00f3n, la paciente le env\u00eda un mensaje de whatsapp al psic\u00f3logo en el cual expresa: \u201cMe decepcionaste. En ning\u00fan momento me felicitaste por mi ultima materia aprobada, sos un desconsiderado, no terminaste de entender lo que significa para m\u00ed. Dejo la terapia\u201d. N\u00f3tese la reacci\u00f3n dicot\u00f3mica de la paciente a partir de sus expectativas. Ella esperaba que el profesional la felicitase por haber terminado de cursar. En vez de focalizar la atenci\u00f3n en el trabajo espec\u00edfico llevado a cabo por el psic\u00f3logo, \u201cedit\u00f3\u201d la situaci\u00f3n y la catalog\u00f3 como \u201cdesprecio\u201d.  Como dijimos reci\u00e9n, el psic\u00f3logo debe aceptar que tales interferencias son pr\u00e1cticamente inevitables y no debe abandonar el caso cuando aparecen las mismas. El terapeuta debe mantener el equilibrio emocional, recordar que el paciente no es su amigo y no responderle con enojo o malestar emocional. Tales interferencias deben analizarse y tratarse en el marco de las sesiones, no mediante mensajes de whatsapp ni conversaciones telef\u00f3nicas espont\u00e1neas. Un ejemplo de respuesta asertiva por parte del psic\u00f3logo es: \u201clo hablamos en la sesi\u00f3n del pr\u00f3ximo jueves\u201d. Y si el paciente responde con agresi\u00f3n anunciando que no asistir\u00e1, puede responder: \u201cte propongo que lo conversemos en sesi\u00f3n, no por tel\u00e9fono ni por mensajes. Lo hablamos en detalle en la sesi\u00f3n del jueves\u201d. N\u00f3tese que el psic\u00f3logo no propicia la discusi\u00f3n con el paciente de modo espont\u00e1neo, mediante mensajes de texto. Y mucho menos, escribe mensajes de tinte emotivo tales como \u201csi esa es tu decisi\u00f3n, no vengas m\u00e1s\u201d. Ese tipo de reacciones no son profesionales, son emocionales. La propuesta profesional es equilibrada, ofrece al paciente poder expresar su enojo en el marco de la consulta. Es decir, se le ofrece el espacio terap\u00e9utico para la expresi\u00f3n de sus emociones asociadas a la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, aunque se intenta que la misma se exprese en consonancia al encuadre de una relaci\u00f3n profesional.<\/p>\n

    Solapamiento entre la relaci\u00f3n profesional y la relaci\u00f3n personal<\/h3>\n

    Algunos pacientes con TPE pueden presentar conductas que confunden la relaci\u00f3n profesional con la relaci\u00f3n personal. Es totalmente esperable que el paciente sienta respuestas de \u201cadmiraci\u00f3n y cari\u00f1o\u201d hacia el psic\u00f3logo a quien le conf\u00eda sus secretos m\u00e1s \u00edntimos y que intenta ayudarlo a modificar emociones y conductas. Como ya dijimos, en los pacientes con TPE las emociones positivas tambi\u00e9n pueden ser extremas y eso afectar la \u201cdistancia operativa\u201d necesaria entre terapeuta y paciente. Por ejemplo, un paciente de muy buena posici\u00f3n econ\u00f3mica, cuyo diagn\u00f3stico es Trastorno Narcisista de la personalidad, le regala al terapeuta un regalo muy caro, por ejemplo, un reloj de 1000 d\u00f3lares para su cumplea\u00f1os; adem\u00e1s le env\u00eda un mensaje los d\u00edas previos en los cuales lo invita a cenar y hacer la pr\u00f3xima sesi\u00f3n en un restaurant. En reiteradas oportunidades, el paciente abre temas ajenos a los objetivos terap\u00e9uticos; tambi\u00e9n se detecta que el paciente expresa mentiras sobre temas variados, debido a que en sesiones subsiguientes su relato no concordaba con los datos previos que hab\u00eda transmitido sesiones atr\u00e1s. Independientemente de tales circunstancias, el psic\u00f3logo identific\u00f3 que el paciente estaba confundiendo la relaci\u00f3n terap\u00e9utica con una relaci\u00f3n de amistad, es decir, se detect\u00f3 que el paciente \u201cdeseaba ser amigo del psic\u00f3logo\u201d, m\u00e1s que paciente. Por otra parte, durante varias semanas no presentaba conductas de gravedad, ni un padecer emocional de magnitud que justificase continuar asistiendo semanalmente a sesi\u00f3n.<\/p>\n

    Este tipo de conductas \u201camistosas\u201d del paciente hacia el psic\u00f3logo no aportan utilidad adicional a la eficacia del tratamiento. Es m\u00e1s, en algunos casos, puede interferir en la distancia operativa, siendo necesario abordar asertivamente las mismas para que no solapen la relaci\u00f3n profesional.<\/p>\n

    De modo semejante, una paciente con trastorno histri\u00f3nico de la personalidad, puede seducir sutilmente al psic\u00f3logo o un paciente con Trastorno Paranoide de la Personalidad, puede interpretar que las intervenciones que el psic\u00f3logo implementa son parte de la complicidad entre el terapeuta y la  familia del paciente en su contra.  Tambi\u00e9n en estos casos el psic\u00f3logo debe manejar sus respuestas emocionales ante las confrontaciones de \u201ccomplot\u201d que emite el paciente y dejar que el paciente se explaye sobre sus pensamientos a los fines de detectar de modo espec\u00edfico tales elucubraciones.<\/p>\n

    Interferencias en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica: Retirada y Confrontaci\u00f3n<\/h3>\n

    Safran J. y Muran J. (2001), plantearon la presencia de dos tipos de rupturas en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, muy frecuentes en los TPE,  denominadas \u201cRetirada\u201d y \u201cConfrontaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

    Se\u00f1alan que la conducta de Retirada sucede en general en pacientes que son estrictos, ordenados, cumplidores, tales como pacientes cuyo diagn\u00f3stico es Trastorno Obsesivo Compulsivo de la personalidad o el Trastorno de la Personalidad por Evitaci\u00f3n, donde en  ambos cuadros se  evita expresar directamente la ruptura con el profesional. A diferencia de estos casos, otros pacientes con TPE se caracterizan por emitir conductas de confrontaci\u00f3n. Por ejemplo, el paciente decide abruptamente abandonar el tratamiento, se enoja con el psic\u00f3logo y se va de la sesi\u00f3n  o env\u00eda mensaje de whatsapp incluyendo frases agresivas hacia el profesional. La confrontaci\u00f3n se presenta con frecuencia en pacientes con trastorno paranoide. Esta distinci\u00f3n entre estos dos tipos de conducta de ruptura en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica se presenta diferenciadamente en funci\u00f3n del diagn\u00f3stico del paciente en cuesti\u00f3n. Es decir, el abordaje de las conductas de interferencia en la alianza terap\u00e9utica, ser\u00e1 diferente seg\u00fan el diagn\u00f3stico en cuesti\u00f3n. Sea cual fuese el tipo de ruptura, el psic\u00f3logo debe analizar las mismas y no desanimarse frente a ellas. Tales conductas pueden ser temporarias y no implican necesariamente que el paciente con TPE desee definitivamente abandonar el tratamiento. El psic\u00f3logo puede abordar las mismas como instancias interpersonales que reflejan el modo de interactuar del paciente hacia los dem\u00e1s e incluirlas dentro del trabajo terap\u00e9utico.<\/p>\n

    El enojo hacia el terapeuta como conducta cl\u00ednicamente relevante en el Trastorno L\u00edmite de la Personalidad<\/h3>\n

    Hay dos conductas cl\u00ednicamente relevantes que se presentan en los pacientes con Trastorno L\u00edmite de la Personalidad (TLP): el enojo y las respuestas verbales agresivas derivadas de \u00e9l, es decir, la expresi\u00f3n agresiva del enojo. Como remarcamos al principio, el psic\u00f3logo debe estar preparado y no sorprenderse ante ese tipo de manifestaciones. En vez de actuar a la \u201cdefensiva\u201d, contraatacando verbalmente al paciente, el terapeuta eval\u00faa y trata con manejo emocional y asertividad tales conductas; es frecuente que, transcurridos algunos d\u00edas o semanas del episodio de enojo, el paciente presente una actitud diferente hacia el terapeuta e incluso de colaboraci\u00f3n con el tratamiento. El psic\u00f3logo debe recordar que el paciente \u201cno se comporta as\u00ed a prop\u00f3sito y con malas intenciones\u201d: el enojo y la agresi\u00f3n son conductas protag\u00f3nicas en sus relaciones interpersonales. Junto al enojo, tambi\u00e9n hay deseos y afectos en el paciente hacia quienes est\u00e1 dirigida temporariamente la agresi\u00f3n y dicha ambivalencia puede disiparse gradualmente luego de transcurrida su crisis emocional.  Si el paciente se enoja con alguien, es debido a que \u201cese alguien\u201d es una persona significativa en su red social; es decir, el paciente con TLP, emite conductas disfuncionales, aunque parad\u00f3jicamente mediante dichas conductas agresivas, intenta  evitar un abandono, mantener o componer una relaci\u00f3n. Por ello el psic\u00f3logo no debe \u201cubicarse al mismo nivel emocional\u201d de confrontaci\u00f3n del paciente y debe mantener su compromiso con su rol profesional, propiciando que el paciente pueda  expresar los pensamientos  y emociones que siente hacia su terapeuta, sin pensar que \u00e9ste \u201clo abandonar\u00e1\u201d por sus reacciones de enojo. Es decir, las conductas de ruptura de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica pueden ser utilizadas favorablemente como manifestaciones de los comportamientos-problema a tratar y modificar. Es parte de la topograf\u00eda de las conductas interpersonales que presentan los pacientes con TLP.<\/p>\n

    En s\u00edntesis, tanto en este cuadro como en los dem\u00e1s Trastornos de la Personalidad, el psic\u00f3logo tiene que ser capaz de manejar sus propias emociones y estar preparado para la aparici\u00f3n del conflicto en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica sin considerar que ello implique el final de la terapia. Recordemos que las conductas disfuncionales deben ser evaluadas emp\u00e1ticamente, debido a que las mismas expresan el modo de interpretar y los patrones conductuales que se reiteran en su mundo interpersonal.<\/p>\n

    L\u00ednea de tiempo de las relaciones interpersonales<\/h3>\n

    Un modo de evaluar y detectar variables que provocan conflictos interpersonales es implementar la llamada \u201cl\u00ednea de tiempo\u201d.  Un ejemplo caracter\u00edstico es indagar la historia de parejas que ha tenido el paciente. Desde su primera relaci\u00f3n afectiva hasta la fecha se puede construir \u201cla historia cl\u00ednica\u201d, por as\u00ed decir, de sus v\u00ednculos significativos. En cada relaci\u00f3n se indaga la edad de la paciente, la edad de la pareja, los aspectos positivos y negativos del v\u00ednculo y, fundamentalmente, los motivos de la ruptura, separaci\u00f3n o divorcio. Es frecuente hallar regularidades disfuncionales (ej. enojo, agresi\u00f3n, violencia, etc.) dirigidas hacia las diferentes parejas que ha tenido el\/la paciente, siendo \u00fatil tal t\u00e9cnica para la identificaci\u00f3n de variables interpersonales que pueden exacerbar los conflictos en el futuro. Por ejemplo, indagar sobre el final abrupto de varias relaciones de pareja de una paciente con TLP permite al cl\u00ednico predecir y prever la posible ruptura de la relaci\u00f3n de pareja actual y eventualmente preparar a la paciente para que regule sus emociones asociadas a conflictos de pareja y no tome decisiones impulsivas en lo que concierne al fin de su pareja o matrimonio.<\/p>\n

    Por supuesto, la l\u00ednea de tiempo es de utilidad tambi\u00e9n para evaluar relaciones significativas pasadas en general, no s\u00f3lo las relaciones de pareja. Cobra especial relevancia que el cl\u00ednico indague en el paciente con TLP qu\u00e9 ha sucedido en relaciones terap\u00e9uticas anteriores, intentando identificar los motivos que derivaron en que el paciente abandonase los diferentes tratamientos pasados. De ese modo, el psic\u00f3logo podr\u00e1 tener cautela de no repetir los errores que eventualmente pudiesen haber cometido sus colegas  ante las reacciones negativas o agresivas que el paciente tuvo hacia el profesional. Suele ocurrir que pacientes con TLP con dificultades en el manejo del enojo abandonen abruptamente el tratamiento. Este indicador puede orientar al psic\u00f3logo actual en la identificaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de aparici\u00f3n de conductas-problema asociadas a la regulaci\u00f3n emocional en los v\u00ednculos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

    Manejo de las propias emociones y conductas en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/h3>\n

    Por \u00faltimo, es necesario que el psic\u00f3logo maneje sus propias respuestas emocionales y tenga autocontrol en la emisi\u00f3n de sus conductas. Puede suceder que algunos pacientes con TPE \u201cprovoquen\u201d directa o indirectamente el malestar del profesional. Ante estas situaciones, el psic\u00f3logo no debe perder su capacidad de autoobservaci\u00f3n y evitar reacciones impulsivas, tales como decirle al paciente frases tales como \u201csi no est\u00e1s conforme con la terapia, no vengas m\u00e1s\u201d, \u201csi decid\u00eds dejar la terapia, no me llames m\u00e1s\u201d, o conductas intempestivas como bloquear al paciente de sus contactos de whatsapp o no responder sus mensajes. Como dijimos m\u00e1s arriba, los conflictos que el paciente vuelca en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica son muestras de conducta que se reiteran en sus relaciones interpersonales en general. Expulsar al paciente a ra\u00edz de ello es impedirle la continuidad de un proceso terap\u00e9utico en el cual los avances y las rupturas en el v\u00ednculo profesional forman parte de conductas habituales en estos casos. Obviamente, tambi\u00e9n el psic\u00f3logo debe evitar las decisiones dicot\u00f3micas y aunque el paciente interrumpa o abandone el tratamiento, es \u00e9tico \u201cdejarle la puerta abierta\u201d si desea retomar en el futuro.<\/p>\n

    En s\u00edntesis, en el manejo de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica el psic\u00f3logo debe:<\/p>\n