¿Psicoterapia global o tratamiento psicológico específico?

Debate y comparación de dos modelos de intervención en clínica psicológica

A diferencia de las primeras décadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia hacia la especialización de los tratamientos psicológicos enfocados a trastornos concretos. Las grandes escuelas psicológicas como la Gestalt, el Psicoanálisis o el Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos específicos en función de cada desorden en particular.

Desde esta perspectiva, las grandes teorías psicológicas ya no deberían aplicarse como formas de psicoterapias globales «todo-terreno» pues, las investigaciones sobre eficacia apoyan el uso de técnicas puntuales para problemas determinados. Diversos autores han señalado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias existentes. Por ejemplo, en 1980 Henrik identificó más de 250 tipos de psicoterapia; en 1986 tanto Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades.

Lamentablemente, la eficacia de la mayoría de estas terapias no se ha testeado en ensayos científicos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el potencial terapéutico de técnicas particulares para problemas determinados. Así, por ejemplo, la desensibilización sistemática se revela como el tratamiento más efectivo para las fobias específicas; la exposición y prevención de la respuesta es la técnica terapéutica con mayor apoyo empírico para el trastorno obsesivo compulsivo.

Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qué orientación teórica tiene la razón, sino cuál tratamiento puntual recibe mayor aval empírico para cierto trastorno. Se trata de una tendencia análoga a la de la medicina, en la que existen técnicas puntuales y diferenciales para diversas patologías.

En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigación científica, también se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia. Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicología en su totalidad puede aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los pacientes. El avance de la psicología como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha propiciado el desarrollo de tratamientos efectivos, breves y específicos.

Diferencia entre Escuela de Psicoterapia y Tratamiento Psicológico

Frecuentemente, los psicólogos aplican el procedimiento terapéutico global que surge de la corriente psicológica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los desórdenes psicológicos menores como problemas de ansiedad, depresión, disfunciones sexuales o de cuadros psicopatológicos más complejos, como los de la personalidad o incluso, las psicosis.

Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente de los estudios que identifican cuáles son los procedimientos más exitosos. En el presente articulo, usamos la expresión «psicoterapia global» para referirnos a una tal modalidad de intervención, más basada en escuelas o corrientes amplias, por oposición a «tratamientos psicológicos específicos» para trastornos determinados.

Seguramente, el presente debate conlleva una arista crítica desde un punto de vista ético. La adherencia del psicólogo a un marco teórico particular debería constituir un tema de su esfera personal, de sus creencias y filosofía de vida. No obstante, sí resulta cuestionable que a raíz de una posición teórica cualquiera, desestime el uso de métodos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un paciente que desea dejar de sufrir.

Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre escuelas psicológicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El máximo grado de conflicto surge con las escuelas psicológicas que persisten en aplicar una teoría o enfoque general para todos los trastornos psicológicos pero que además, no se hallan abiertas a los estudios de validación científica de sus procedimientos.

Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teorías generales, la Terapia Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los tratamientos específicos. En virtud de su compromiso con la psicología científica y experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones empíricas controladas. Más aún, esta tendencia ya ha alcanzado una expresión formal en las «guías de tratamientos psicológicos eficaces». Ellas constituyen largos listados que resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos desórdenes. Presentamos a continuación, sólo con fines ilustrativos, un pequeño extracto de las mismas.

Trastorno/Diagnóstico	Tratamiento Psicológico eficaz
Trastorno obsesivo-compulsivo	Exposición con prevención de la respuesta
Fobias específicas	Desensibilización Sistemática
Agorafobia	Exposición in vivo
Fobia social	Entrenamiento en habilidades sociales + terapia de exposición
Depresión	Modificación de triada cognitiva y supuestos depresógenos
Trastorno de angustia (pánico)	Técnicas cognitivas: análisis de evidencia, decatastrofización. + Terapia del control del Pánico
Consumo de cocaína	Programa de reforzamiento comunitario
Esquizofrenia	Entrenamiento en habilidades sociales
Eyaculación precoz	Compresión basilar

Características de los tratamientos psicológicos específicos

A continuación, describiremos brevemente algunas diferencias críticas entre los dos enfoques terapéuticos planteados. Como se prevée con facilidad, la Terapia Cognitivo Conductual se asimila a una terapia psicológica específica y no a una psicoterapia global.

Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables

Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisión diagnóstica y una adecuada evaluación conductual de la problemática del paciente. En lugar de utilizar categorías diagnósticas globales como «Neurosis», se apuntaría a una delimitación más exacta como «Trastorno de angustia sin agorafobia». La selección de técnicas se hallaría luego sujeta al diagnóstico y al comportamiento-problema del paciente y guiada por los objetivos concretos que se persiguen. Así, por ejemplo, para un paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales, la meta será «iniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas».

A los fines de conducir tal tratamiento, el psicólogo deberá respetar determinadas fases, verificando la consecución del objetivo formulado, el cual a su vez, habrá de poder cuantificarse. Es decir, el psicólogo no se basa únicamente en el informe verbal y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento.

En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso años sin que se formulen de modo explícito objetivos. La dirección del abordaje apunta a horizontes amplios tales como «autoconocimiento personal», «sentirse mejor», «sentir alivio», «aceptarse», «develar conflictos intrapsíquicos» o «descubrir aspectos de mi personalidad»; todos estos, términos vagos e imprecisos, independientemente de la teoría en la cual se alberguen.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no sólo que el paciente se sienta aliviado, sino que piense y se comporte más saludablemente.

Tratamiento Manualizado

El tratamiento psicológico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer y respetar. Por ejemplo, la desensibilización sistemática se compone de los siguientes:

1. psicoeducación
2. entrenamiento en relajación muscular profunda
3. construcción de jerarquías de estímulos
4. aplicación de los estímulos en imaginación

Además, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que el terapeuta enseña al paciente. En la psicoterapia global, la intervención del terapeuta es generalmente más «libre», dependiendo el curso de la sesión de lo que surge en el discurso del paciente.

En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados, vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y focalizados; diferenciándose de los abordajes que semana tras semana varían en función de lo que el paciente relate.

Tratamiento planificado:

La terapia psicológica específica se distingue por la planificación que el terapeuta efectúa entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza más por la elección de una intervención en el mismo momento de la consulta y en estrecha conexión con lo que el paciente espontáneamente plantee.

En Terapia Cognitivo Conductual, el psicólogo intenta prever qué intervenciones realizará en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a relatos libres del paciente e intervenciones espontáneas del terapeuta sino que se ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el paciente desee modificar tal plan, el psicólogo deberá reajustar el diseño de tratamiento a las nuevas metas.

La planificación evitará que el psicólogo vaya «probando e improvisando» técnicas sin una pormenorizada evaluación previa del trastorno en cuestión.

Instrucciones puntuales y asignación de tareas

El tratamiento psicológico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfunción eréctil se le indica expresamente que evite la penetración durante cierta cantidad de días y que sólo se concentre en el contacto físico con su pareja y en la estimulación mutua durante la relación sexual.

Tal instrucción se basa en la terapia sexual diseñada por Masters y Johnson para revertir la falta de erección. La técnica tiene pasos claramente detallados y figura en las guías de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al contexto de la sesión. En efecto, en la mayoría de los casos se carece de criterios a partir de los cuales indicar al paciente qué hacer a los fines de solucionar problemas concretos.

En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignación de tareas constituye un ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras consulta. Ello no sólo aporta eficacia a las intervenciones sino que además, nos permite un seguimiento de la evolución del paciente entre sesiones.

Delimitación de la duración

El tratamiento psicológico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo estimativo de duración. Por ejemplo, el entrenamiento en relajación muscular profunda consta de 4 ó 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales especifican no sólo la cantidad de encuentros aconsejados y la duración de los mismos, sino también las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal manualización evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos terapéuticos.

En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicológicos puntuales más que por la implementación de modelos globales de psicoterapia. En la siguiente tabla, resumimos las diferencias más críticas entre los tratamientos psicológicos específicos y la psicoterapia global.

	Psicoterapia global, no directiva	Tratamiento psicológico puntual, focalizado
Estudios de eficacia	Menor eficacia demostrada.	Mayor eficacia demostrada.
Especificidad	Orientada a múltiples trastornos.	Orientado a trastornos especificados.
Objetivos y evaluación	Generalmente globales: no operacionalizados explícitamente. No habitúa medir los cambios. Poca importancia a categorías diagnósticas precisas.	Concretos: expresamente operacionalizados. El cambio debe ser observable y mensurable. Importancia de categorías diagnosticas precisas.
Pasos de la aplicación	Frecuentemente amplios y «espontáneos».	Manualizado, con pasos puntuales y precisos.
Planificación	Menos frecuente. Escasa.	Previa y necesaria para la aplicación de la técnica.
Duración	Sin duración estimada; habitualmente, años.	Cantidad de sesiones estimadas previamente.
Modelos teóricos Disciplinas en las que se basa la intervención terapéutica	Psicoanálisis freudo-lacaniano. Psicoanálisis kleiniano. Psicología social no experimental (psicodrama, terapias grupales dinámicas) Existencialismo. Estructuralismo. En general, corrientes que no se apuntalan en investigaciones científicas de eficacia.	Predominantemente:   Cognitivismo. Conductismo. Neurociencias – Psicobiología. Psicología experimental. Psicología Social experimental. En general, corrientes con apertura a la investigación científica. (terapia sistémica, constructivismo, terapia interpersonal, psicología gestáltica)

Es de esperar que en el futuro los tratamientos específicos tengan prioridad sobre los enfoques globales. En palabras breves y concretas, sería conveniente que la elección de determinado procedimiento terapéutico se realice no en función del marco teórico que cobija al psicólogo de turno, sino a partir de los estudios de eficacia terapéutica. Las discusiones teóricas entre corrientes no deberían cobrar un tal protagonismo que impidan la aplicación de tratamientos eficaces. El «ocaso de las escuelas de psicoterapia» daría lugar definitivo a la unificación de la psicología clínica bajo el ala del método científico.

Bibliografía:

• Mustaca, A. (2000): El ocaso de las escuelas de psicoterapia.
• Gavino, A. (2004): Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos.
• Alvarez y cols. (2003): Guía de tratamientos eficaces: Vol 1.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici